深圳市工伤保险参保职工转诊转院申请表.docx

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深圳市工伤保险参保职工转诊转院申请表工伤事故编号：XXXXXXXXXX单位名称：深圳市XXXXXX有限公司单位编号：XXXXXX姓名李XX公民身份号码44XXXXYYYYMMDDXXXX工伤时间YYYY年MM月DD日联系电话138XXXXXXXX联系地址深圳市XX区XX街道XX路XX楼XX房号工伤职工本人申请本人签字：李XX年月日用人单位意见用人单位（章）经办人：王XX年月日转出地协议医疗机构（限市三级协议机构）意见医疗机构（章）医师：年月日转入地（转诊接收地）XX省XX市经办机构意见0同意口不同意经办机构（章）年月日备注：1.本表一式二份，经办机构留存一份，用人单位或工伤职工留存一份；2.本次转院申请限自参保地社会保险经办机构备案之日起当次60日内有效。