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1、项目代码:区级非物质文化遗产代表性项目申报书项目类别：项目名称：保护单位：广州市花都区文化广电旅游体育局印制二C）二二年月日注意事项一、封面及表格中“项目代码”按以下标准填写代码：民间文学（I）,传统音乐（II）,传统舞蹈（IH）,传统戏剧（W）,曲艺（V）,传统体育、游艺与杂技（VI）,传统美术（VH）,传统技艺（VII1）,传统医药（IX）,民俗（X）O二、凡在各项栏目中没有纳入的其它重要内容，可在“备注”一栏中说明。三、表格内容一律在计算机上操作填写（除签字盖章部分），填写内容应真实、准确、简练，凡弄虚作假者，一经发现，取消申报资格。四、表格中的保护单位应与法人证书或组织机构证明一致。五
2、、表格中法人证书，机构证明粘贴复印件需加盖公章。一、项目基本信息项目名称申报地区或单位（申报地区格式示例：广东省XX市XX区）项目简称（如有请填写）项目别称（如有请填写）项目总体概况（总体概述该遗产项目的名称、地理位置、分布范围、历史沿革、基本内容、实践方式、实践主体、主要特征、文化意义、社会功能等基本情况。不少于500字，不多于IOoO字。）.是否多国、多省（区、市）、多市、多区、多民族共享。（如涉及多国共享，请填写已知的涉及国家或地区及项目名称。如涉及多个省（区、市）、多市、多区，请填写已知的涉及省（区、市）、市及列入非遗名录的项目名称。如涉及多个民族的请列举。）（描述该遗产项目的具体实践
3、方式和表现形式，以及与该遗产项目相关的知识和技能在当前是如何传承的。不少于200字，不多于600字。）基本内容（描述该遗产项目的分布信息，明确到具体的省、市、县。不少于200字，不多于600字。）分布区域（描述该遗产项目所在区域行政建制情况，以及与该遗产项目相关的地理、气候、土壤、动植物、交通等环境特点。不少于200字，不多于600字。）所在区域及其地理环境（描述该项目在历史上的流传情况，以及各历史阶段中的传承群体。项目传承的历史应至少追溯至百年或传承三代以上，传承脉络清晰，需提供以资佐证的历史资料。不少于600字，不多于IoOO字。佐证材料附后。）历史渊源（描述当前与该项目活态传承直接相关的
4、群体和代表性传承人，以及他们对该项目传承和实践的特定作用和特殊责任。不少于600字，不多于IOoO字。）主要传承人、传承群体（描述该项目核心要素和主要特征。不少于400字，不多于800字。）主要特征（描述该项目在历史、文学、艺术、科学等方面的价值，以及当代文化意义和社会功能。不少于800字，可另附页。）重要价值存续状况（描述该项目在当前的存续状况，包括实践的频率和范围、实践者和受众的人口分布等。不少于200字，不多于600字。）相关实物及文化场所（描述该项目传承实践的工具，与表现形式相关的制品和作品，及其人文景观、风物遗址等文化场所。不少于200字，不多于600字。）二、建议保护单位单位名称法
5、定代表人法人类型口企业法人口社会团体法人口事业单位法人口其它（在对应口处填“）通讯地址（邮编）统一社会信用代码保护工作专门负责人职务电话（固定电话/移动电话）电子邮箱法人证书或组织机构证明（粘贴复印件）（建议保护单位应当具备独立法人，具有该项目相对完整的资料，具备实施该项目保护计划的能力和开展传承、展示活动的场所及条件。）保护单位保护能力情况（填写该单位与该项目相关的代表性传承人或相对完整资料的情况；专职从事该项目保护工作的人员情况；用以开展传承、展示活动的场所规模和条件；用以开展保护传承工作的自有资金情况等。不少于200字，不多于600字。）保护单位承诺我单位承诺：我单位申请作为区级非物质文
6、化遗产代表性项目保护单位，承诺如实提供所有申报材料，自愿根据有关法律法规的规定承担保护单位职责，自愿接受文化主管部门的管理监督并定期报告履责情况。盖章：年月日三、项目保护计划已采取的保护措施与取得的保护成效（填写该项目为加强和促进该项目的保护传承已经采取的各项具体保护措施和取得的成效，并说明项目传承群体参与保护工作的情况。不少于200字，不多于1000字。）五年保护计划主要内容（填写该项目今后五年的保护计划，保护计划应围绕记录、建档、研究、保存、宣传、弘扬、传承和振兴等方面的内容制定，要有明确目标、成效指标和确保项目传承群体或传承人参与保护的具体措施。保护计划要按年制定，要具体可行，且对参与各
7、方有明确的责任约定。不少于200字，不多于IOOO字。）34567:22222JPOOOOO女22222五年计划预算编制情况预算项目名称经费投入（万元）依据说明预期目标资金来源（万元）保护单位自筹地方（部门）投入项目保护单位意见我单位同意上述预算，并自愿接受上级文化主管部门的管理监督。盖章：年月日保障措施（说明为保障保护计划的实施将采取的各项保障措施，包括政策、机构、人员、经费等。不少于200字，不多于800字。）（如有在各栏目中未纳入的其它内容，请在此处填写。）备注四、传承群体同意申报及参与保护工作声明书我们作为该项目主要传承群体，同意该遗产项目申报区级非物质文化遗产代表性项目，并同意（建议
8、保护单位名称）作为项目保护单位，愿意共同参与该项目的申报以及今后的保护工作。（签名或盖章：个人签名并填写单位或住址，单位、群体盖章；须与前述“主要传承人、传承群体”对应。申明人数不宜太少，要体现社区传承和大众性，主要传承人并非专指各级认定的代表性传承人，相关社区民众也是传承群体。传承人签字同时还要填写单位或住址，如有职务也可填写。）五、授权书授权方（项目保护单位）作为（项目名称）项目申报区级非物质文化遗产代表性项目申报视频（包括素材）和申报图片的所有人，现将上述申报材料的合法非专用权利授予被授权方广州市花都区文化广电旅游体育局：一、授权内容：（项目名称）项目用于申报区级非物质文化遗产代表性项目
9、的申报视频（包括素材）、申报图片和申报文本。二、授权范围：使用、出版、复制、发行、展览、表演、放映、广播、信息网络传播、摄制、改编、翻译、汇编及其他应当由著作权人享有的权利，并且授权人同意按被授权人采用的任何方式具名。三、授权方式：非专有使用权四、授权使用地域范围：全世界五、授权使用期限：无期限限制六、授权方不得撤销本授权书中授权，也不得因此向被授权方收取任何费用。七、被授权方有权在全世界范围内以任何语言、任何形式及任何手段，包括但不限于数字方式，全部或部分的行使第二条中各项权利。八、被授权方有权在本协议授权范围内将授权转授第三方，允许第三方全部或部分地使用上述资料，但仅限用于非营利的教育或公
10、共宣传等公益性目的。九、授权方承诺授权方担保并声明授权方有完整之权利及授权签署本授权书并保证上述资料作品：1 .不以任何方式违背或侵害第三方的任何权利，包括但不限于著作权、肖像权、名誉权或其他可能导致法律纠纷的情形；2 .不以任何方式违反或侵害任何接触遗产的习俗做法，也不包含任何淫秽、诽谤或破坏名誉的成分；3 .不以任何方式违反中华人民共和国法律、行政法规；不含有国家禁止的内容。授权方对前述保证的真实性承担法律责任，否则因此产生的一切纠纷应由授权方独自解决并承担赔偿责任。给被授权方造成的一切损失（包括但不限于被授权方经济利益的减损及因此支出的律师费、诉讼费、保全费、调查取证费等），授权方均应负责赔偿责任。授权方（盖章）：联系方式：六、专家评审委员会论证意见专家评审委员会意见（区文化主管部门组织专家进行评审论证，并填写专家评审委员会对该遗产项目价值与代表性、建议保护单位资质与能力、保护计划的科学性与可行性的论证意见，以及是否建议推荐申报区级非物质文化遗产代表性项目和保护单位的意见。不少于200字，不多于500字。）参与评审专家签字：年月日评审专家名单姓名年龄专业职称单位联系电话注：专家人数不少于5人。
