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1、申请年度受理编号（以上各项由光明区科技创新局填写）深圳市光明区经济发展专项资金创新平台资助申请表平台项目名称：单位名称：（盖章）法定代表人手机：（签名）:联系人：联系人电话：联系人手机：单位地址：单位网址：电子邮箱：传真：填报时间：深圳市光明区科技创新局二零二零年七月制填表声明与保证本单位在填写本申请书之前，已经完全了解相关规定：深圳市光明新区经济发展专项资金管理办法及配套实施细则，并保证遵守其中的全部内容，并自愿做出以下声明和保证：（一）本申请资料仅为向光明区科技创新局申请资助的目的而提交，本单位清楚所有提交的材料均需提供至专家评审环节，并且不予要求退还，本单位已对所有申请资料自行备份留底。
2、（二）本单位提交的申请资料真实、准确和完整。本单位同意，光明区科技创新局有权采取任何合法方式核实申请材料中信息的真实性、准确性和完整性，一旦发现有虚假信息提供或者对表格填写不完全，申请书将自动作废，本次申请无效，同时将依据相关规定进行处罚。如因虚假填写或不完整填写行为而导致光明区科技创新局或本单位产生任何纠纷或者损失的，本单位将依法承担相应责任。（三）本单位清楚并同意，本次申请提供的所有信息将向参与评审的专家公开。光明区科技创新局可以因评审该项目而使用申请书中提供的全部信息，无需另行征得本单位的同意。光明区科技创新局在履行了必要的注意义务后，仍有部分或全部信息在评审过程中泄露的，光明区科技创新
3、局对由此导致的后果不承担任何形式的责任。（四）本单位承诺，年度累计获得资金资助额度IOO万元以上的，自获得政府资金支持之日起，三年内注册登记地址不搬离光明区、不改变在光明区的纳税义务，并配合相关职能部门履行好社会责任。法定代表人签字：单位（盖章）：年月日本申请所附材料清单附件名称（在己附材料前的口里打勾）数层是否需验原件是否必备材料口1、目录1否是口2、申请表1否是口3、营业执照（科研机构、事业单位除外；三证合一新版营业执照）1是是口4、法人代表身份证（复印件）1否是口5、单位简介1否是是6、由税务部门提供的单位上年度纳税证明1是口7、企业上年度的年度审计报告及最近一个月的会计报表1是是8、创
4、新平台建设费用专项审计报告、建设期间发生的费用明细清单、机构在区技术溢出证明材料、专职工作人员情况、机构运行工作总结以及相关主管部门批准认定文件。1是是口9、企业信用信息资料（登陆深圳市信用网打印）1是是注：此表一式一份（双面印制，连同附件胶装成册）、电子文档一并报光明区科技创新局创新促进科。一、承担单位基本情况单位名称统一社会信用代码单位成立时间单位类别基本开户银行帐号企业注册资本（万元、万美元）其中：中资外资实收资本（万元、万美元）其中：中资外资经营方式研究口开发生产销售咨询单位研发及办公面积单位生产用房面积经营范围（按营业执照）序号主要股东名称股东出资额（万元）出资形式所占股份比例（%）
5、12345企业特性口认定的国家级高新技术企业口认定的市级高新技术企W新型龙头企业口认定的软件企业口留学人员企业C业口孵化器企业其它匕认定的自主创认定的民营领军企单位专业资质IS09001IS014001OHSAS18000ISOl3485HACCPTS027000IS020000IS0TS16949TL9000AS9100口其它（请注明）近两年安全生产状况无重大安全生产事故口有重大安全生产事故单位拥有知识产权状况（件）专利申请总数其中专利授权总数其中软件著作权（IC）布图设计专有权植物新品种权发明实用新型外观设计发明实用新型外观设计近三年曾获光明区资助的情况项目类别资助部门资助时间资助金额近两
6、年银行贷款总额余额到期还款额二、单位人员情况职工总数（人）博土砂敏H顺行政管理人员市场营销人员研发设计人员加工制造人员其他人数法定代表人情况姓名出生年月专业最高学历职务现任职时间身份证号电话手机主要学习工作经历研发负责人情况姓名出生年月专业最高学历职务现任职时间身份证号电话手机主要学习工作经历研发核心人员情况姓名出生年月专业最高学历职务现任职时间身份证号电话手机主要学习工作经历姓名出生年月专业最高学历职务现任职时间身份证号电话手机主要学习工作经历三、单位近三年财务状况时间指标前年（2018年）口审计未审计上一年度（2019年）口审计未审计本年度（2020年1弋月）口审计未审计总产值总销售额净利
7、润纳税总额其中企业所得税增值税营业税个人所得税其他税研发支出费用创汇总额（万美元）固定资产原值总资产总负债净资产科研设备资产增长率主要产品情况序号主要产品名称是否具有自主知识产权占企业销售收入总额比例12345678910上年度具有自主知识产权产品经营情况产品销售收入净利润纳税总额其中增值税总额四、费用支出情况序号经费支出类别国家/省/市资助额申请单位自筹经费小计一、1接费用Ol设备费(1)购置设备费(2)试制设备费(3)设备改造与租赁费02材料费03测试化验加工费04燃料动力费05差旅费06会议费07国际合作与交流费08出版/文献/信息传播/知识产权事务费09劳务费10专家咨询费11人员费12其它支出二、同接费用01单位水电气暖等消耗02管理费用补助支出03绩效支出合计(直接费用+间接费用)五、平台基本情况平台名称面积租金（仅申请租金补贴的填写）平台地址平台成立时间研究方向所属主要技术领域一级学科：所属关联技术领域一级学科：二级学科：二级学科：平台在职工作人员数科研人员管理人员辅助人员博士人数硕士人数本科人数其他固定人员流动人员平台介绍组建情况设备情况科研成果平台先进性六、平台未来三年项目计划表工作年度主要研发任务及研发投入第一年第二年第三年七、申请光明区经济发展专项资金数额申请资助金额Y申请单位意见：法人代表（签字）：申请人（签字）：（单位盖章）年月日
