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1、福厦泉国家自主创新示范区厦门片区协同创新平台项目申报表协同创新平台项目名称：项目申报单位：项目负责人：联系电话：通讯地址：邮政编码：传真电话：申报日期：厦门市科学技术局一、简表项0概况协同创新平台项目名称申报单位已有的平台名称创新平台类型口产业技术研究院口科技企业孵化器口众创空间重点实验室口新型研发机构口公共检测平台其他项目总投资（万元）申请金额（万元）起止时间-项目负责人姓名身份证号码学历学位手机/固话工作单位及部门职称职务现从事主要专业现从事专业二电子信箱单位电话留学起止时间-申请单位名称单位性质法人代码法人代表企业注册资本（万元）邮编通讯地址合作单位名称单位性质法人代码法人代表经费分配（
2、万元）企业注册资本（万元）邮编通讯地址其他合作单位序号单位名称是否需要分配经费单位状态项目概述二、建设意义内容1.建设意义（建设必要性、功能定位、收益与成本分析、预期效益与影响等）2 .同行状况（简述国内外及本省相关平台建设现状及近期发展趋势，拟建平台与省内外相关平台互联、互通、互补的可行性）3 .建设内容（在新增技术研发能力、科技服务、科技成果转化及人才培养、共享方案、持续稳定运营机制等方面分点列出）三、拟购置大型设备清单（单价10万元以上）序号设备名称型号单价（万元）数量金额（万元）用途设备费合计四、建设目标（在协同项目、协同服务、共同培养人才和技术、经济、辐射带动效益等方面，分点列出可考
3、核目标，突出平台服务效果评价）1.新产品项2.获得认（审）定新品种个3.新药临床试验批文项新药证书项4.新技术、新工艺项5.专利申请项其中中请发明专利项专利授权项,其中授权发明专利项计算机软件著作权项6.技术标准项7.条件建设项8.发表论文篇.论著万字9.其他项专职技术五、现有条件与优势1、承担单位概况（承担/依托单位经营状况、业务状况、服务业绩、人才队伍、服务队伍、经费投入能力）2、合作单位概况（合作单位经营状况、业务状况、服务业绩、人才队伍、专职技术服务队伍、经费投入能力）3、己有协同创新基础（包括已开展的协同项目、协同服务、共同培养人才和技术、经济效益等方面的成效）4、项目负责人技术与管
4、理经历（同专家信息表内容）5、风险防范（本项目建设难点、建设风险、应对措施）六、进度安排（提示：进度安排每一项的结束日期和开始日期必须衔接起来，例：结束日期:2017-08-31,下一项的开始日期必须为2017-09-01）排序号开始日期结束日期主要工作内容（研发进度）七、预算1、单位预算明细科技项目经费预算编制承诺为保障科技项目的顺利实施，我单位做出以下承诺：1 .承诺保证科技项目经费预算编制所提供信息的真实性，并对信息虚假导致的后果承担责任；2 .承诺对科技项目批复的资金额及支持方式无异议，如科技项目获批资助方式为后补助，我单位将按照要求先行垫支科技项目经费；3 .承诺严格遵守福建省级科技
5、计划项目经费管理办法的各项规定，按照科技项目经费的预算，合理开支各项费用。序号单位名称是否申请单位科目干干干QL必资助经费自筹经费资助经费计算依据备注（一）直接费用1.设备费其中：购置试制升级改造租赁2.业务费3.劳务费（二）间接费用其中：绩效支出合计备注（下同）：L设各须注明名称、型号、单价、数量、用途。2.间接费用实行总额控制，按照项目经费扣除设备费后的一定比例校定：扣除后500万元及以下的部分为不超过30%：500万元至1000万元的部分为不超过25%：IOOo万元以上的部分为不超过20%：各分段计算出的金额加总合计为间接费用总额。数学、物理等纯理论基础研究项目和省创新战略研究项目，同接
6、费用比例不超过80%o举例：假设某项目经费为1500万元，其中设备购置费200万元，项目经费-设各购置费=1500-200=1300万元，则间接费用上限=500*30%+（1000-500）*25%+（1300-1000*20%=150+125+60=335万元。（2）*单位预算明细表科目资助经费自筹经费资助经费计算依据备注（一）直接费用L设备费其中：购置试制升级改造租赁2.业务费3.劳务费（二）间接费用其中：绩效支出合计2、项目预算汇总总投资申请自创区协同创新专项资助合计其中年年年年其他经费来源合计其中其他部门拨款单位配套贷款其他经费支出预算汇总表科目资助经费自筹经费资助经费计算依据备注（一
7、）直接费用L设备费其中：购置试制升级改造租赁2.业务费3.劳务费（二）间接费用其中：绩效支出合计八、项目组成员表（含主要合作单位参加人员）姓名身份证号码学位职称职称等级职务从事专业在项目中分工所在单位与工作部门九、单位意见1、项目负责人承诺承诺内容：我保证上述填报内容的真实性。我与本项目组成员将严格遵守福建省科技计划项目管理办法福建省级科技计划项目经费管理办法等有关规定，切实保证研究工作时间，按计划认真开展研究工作，按时报送有关材料，按要求及时做好验收工作。补充承诺内容：项目负责人:填写时间：2.项目申请单位审查意见与承诺意见意见内容：己按有关规定对申请人进行了资格审查，对申请书内容进行了审核
8、，情况属实，并保证项目立项后做到：1、保证对项目实施所需的人力、物力和工作时间等条件给予支持；2、严格遵守省科技计划项目、资金管理等有关规定；3、督促项目负责人和本单位项目管理部门按科技厅的要求报送有关报表和材料并按期验收；4、保证项目自筹经费的落实。5、需要说明的其它问题：补充意见内容：法定代表人：单位：填写日期：3项目合作单位审查意见与承诺意见意见内容：已按有关规定对申请人进行了资格审查，对申请书内容进行了审核，情况属实，并保证项目立项后做到：1、保证对项目实施所需的人力、物力和工作时间等条件给予支持；2、严格遵守省科技计划项目、资金管理等有关规定；3、督促项目负责人和本单位项目管理部门按科技厅的要求报送有关报表和材料并按期验收；4、保证项目自筹经费的落实。5、需要说明的其它问题：补充意见内容：定代表人：单位：填写日期：附件名称数量1.项目合作协议书2.项目单位经费配套承诺与证明3.项目单位（含合作单位）统一社会信用代码或组织机构代码证复印件并加盖公章4.科学技术成果鉴定证书5.专利证书6.特殊行业资质证书7.特殊产品生产许可证8.服务机构IS09000认证证书9.各类获奖证书10.近期资产负债表、损益表11.列入国家计划文件或证明材料12.其他
