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1、茂名市基本医疗保险定点医疗机构申请表申请单位:申请时间:联系电话:单位名称统一社会信用代码法人代表所有制形式机构类别医疗机构等级口未定级口一级口二级口三级单位地址邮政编码联系人联系电话执业许可证号是否有不良记,L单位开户银行及帐CJ卫生技术人员构成类别总人数高级职称中级职称初级职称医生护士医技人员其他人员合计科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数1.7.13.2.8.14.3.9.15.4.10.16.5.11.17.6.12.18.大型医疗设备清单设备名称设备名称1.7.2.8.3.9.4.10.5.11.6.12.前三个月业务收支情况业务总收入（万门诊人均费用门诊总收入（万元）住院
2、总人次住院总收入（万元）总住院天数门诊药费比例%人均住院天数住院药费比例%人均住院医疗费门诊诊疗总人次日均住院医疗费申请内容（申请单位印章）法人代表签字：年月日现场检查情况签名：年月日医保经办机构审查意见（印章）年月日申请须知一、填写说明（一）本表用钢笔或签字笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实，不得涂改。（二）“申请内容”一栏由申请单位填写申请定点资格的意向。（三）“现场检查情况”、“医保经办机构审查意见”由所在地医保经办机构填写。二、申请提交：茂名市区的申请单位向茂南医保中心提交申请（除市直6间医疗机构的城镇职工基本医疗保险定点资格向市医保中心申请外）；其他各区、县级市辖区内的申请单位向属地
3、医保经办机构提交申请。三、申请单位提交本申请表时，需附以下材料（一式一份）：1 .医疗机构执业许可证（正、副本）、统一社会信用代码证书（正、副本）复印件或扫描件。2 .科室设置及医疗机构法定代表人、主要负责人、医疗保险专（兼）职管理人员的名单及身份证复印件或扫描件，卫生技术人员名册及技术职称、执业证书、注册证书及其劳动合同复印件或扫描件。3 .医院等级评审文件或卫生健康行政部门确认其医院等级证明材料，以及本机构床位数的有效证明材料。4 .与医保政策对应的内部管理制度和财务制度、与医保有关的信息系统相关材料、可承担基本医疗保险服务能力的证明材料。5 .申请时本医疗机构药房的西药、中成药、医院制剂等品种及价格主管部门批准的价格等材料复印件或扫描件（属于基本医疗保险药品的应作标识）。6 .医疗机构营业场所产权或租赁合同相关资料复印件或扫描件，内部布局摆设示意图或图片。7 .社会保险登记证及员工参保缴费凭证复印件或扫描件。8 .市公共联合征信部门或市、县两级征信中心提供的市场主体信用记录和信用报告。9 .医疗保障行政部门规定的其他资料。
