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1、人保财险理赔报案号：贵州省免疫规划疫苗预防接种异常反应基础保险补偿申请书中国人民财产保险股份有限公司贵州省分公司：年月日，受种者在县（市、区）乡（镇、街道办事处）（接种单位）接种（疫苗1）、（疫苗2）、（疫苗3）后出现疑似预防接种异常反应。年月日，预防接种异常反应调查诊断专家组调查诊断为,诊断书编号：/（年月日，预防接种异常反应调查诊断专家组的预防接种异常反应情况说明，结论为：）/（年月日，市（省）级医学会鉴定为,鉴定书编号：）/（年月0,人民法院判定为,判决书案号：）根据贵州省预防接种异常反应补偿办法（试行）和贵州省免疫规划疫苗预防接种异常反应基础保险补偿实施方案规定，现向你公司申请预防接种
2、异常反应一次性补偿。受种者姓名性别出生日期居民身份证号/出生证号/户口本号家庭住址联系电话申请人姓名性别与受种者关系居民身份证号监护人姓名性别与受种者关系居民身份证号申请人或监护人（或委托人）签名申请时间年月日说明：1 .申请者用蓝色或者黑色墨水笔如实填写，字体端正，字迹清晰可辩，不得涂改。2 .报案号为中国人民财产保险股份有限公司贵州省分公司理赔报案号。3 .申请人根据申请资料项目，在相应方框内打勾。4 .申请人应为受种者监护人（即被保险人）。5 .如监护人因各种情况不能亲自签署相关协议，可以委托他人进行办理，但需要提供授权委托书。预防接种异常反应基础保险补偿及相关经费核算表一、受种者情况：
3、死亡（诊断或鉴定结论为预防接种异常反应）补偿标准：3周岁及以下（含3周岁），补偿6年；3周岁以上，补偿12年受种者年龄补偿年限补偿公式补偿金额（元）尸检费（元）鉴定费（元）合计（元）（贵州省上一年度城镇居民人均消费性支出）X1.2（补偿年限）二、受种者情况：死亡（诊断或鉴定结论为偶合症）受种者年龄补偿金额（元）尸检费（元）鉴定费（元）合计（元）三、受种者情况：死亡（诊断或鉴定结论不能排除预防接种异常反应）补偿标T圭：3周岁及以下（含3周岁），补偿6年；3周岁以上，补偿12年受种者年龄补偿年限补偿公式补偿金额（元）尸检费（元）鉴定费（元）合计（元）（贵州省上一年度城镇居民人均消费性支出）X1.2
4、（补偿年限）60%四、受种者情况：诊断或鉴定结论为预防接种导致严重残疾或者器官组织损伤损害程度分级补偿系数补偿年限补偿公式补偿金额（元）鉴定费（元）合计（元）（贵州省上一年度城镇居民人均消费性支出）12（补偿年限）X（补偿系数）五、受种者情况：诊断或鉴定结论为不能排除预防接种异常反应造成严重残疾或者器官组织损伤损害程度分级补偿系数补偿年限补偿公式布尝金额（元）鉴定费（元）合计（元）（贵州省上一年度城镇居民人均消费性支出）12（补偿年限）X_（补偿系数）60%六、受种者情况：损害程度确定为四级的预防接种异常反应医疗费（元）交通费（元）误工费（元）合计（元）七、受种者情况：损害程度确定为四级的不排
5、除预防接种异常反应医疗费x60%（元）交通费x60%（元）误工费x60%（元）合计（元）核算单位（盖章）：核算人签名：核算时间：申请人签名：贵州省免疫规划疫苗预防接种异常反应基础保险补偿协议甲方：；性别：；身份证号码：联系方式：家庭住址：乙方：（接种点）法定代表人：住所：丙方：中国人民财产保险股份有限公司贵州省分公司统一社会信用代码：负责人：营业场所：年一月日，受种者在县（市、区、）乡（镇、街道办事处）（接种单位方妾种（疫苗（疫苗2（疫苗3）后出现疑似预防接种异常反应。年月一日预防接种异常反应调查诊断专家组调查诊断为诊断书编号：/（年月0,预防接种异常反应调查诊断专家组的预防接种异常反应情况说
6、明结论为）/（年月日市（省）级医学会鉴定为,鉴定书编号:）/（年_月_S人民法院判定为判决书案号：）根据贵州省预防接种异常反应补偿办法（试行）和贵州省免疫规划疫苗预防接种异常反应基础保险补偿实施方案规定，现甲、乙、丙三方在平等、自愿、依法的基础上，达成如下一次性补偿协议：一、甲方保证与受种者关系为,并保证依法取得所有法定监护人（受种者伤残情况下）或所有法定继承人（受种者死亡情况下）的授权委托，对此甲方承担保证责任。如因甲方隐瞒或提供信息有误，乙方和丙方有权解除本协议，不再承担此协议约定的乙方和丙方应承担的义务，同时丙方有权向甲方追偿甲方所获补偿金并追究甲方的法律责任。二、甲方根据上述调查诊断结
7、论（含关于预防接种异常反应的情况说明）或鉴定结论或人民法院最终审判结论，向乙方提出补偿申请，乙方授权丙方按照贵州省卫生健康委在丙方投保的保单号：保险单下，由丙方直接向甲方支付一次性保险补偿款元（人民币）大写O具体补偿项目为：口死亡补偿金：;残疾或者器官组织损伤补偿金:;医疗费:;口交通费：;误工费：;鉴定费：;口尸检费：；口其他：O甲方指定收款账户如下：账户名称：开户行名称：银行账号：甲方保证上述账户信息正确无误，如有变更应提前3日告知丙方。否则如因甲方的任何问题及原因，致使保险补偿款未能按时支付或者错误支付的，责任由甲方自负，乙方或丙方不因此承担件可违约责任。三、甲方承诺无条件积极配合办理保
8、险理赔手续，包括但不限于提供索赔材料、签署相关理赔文书、办理公证等手续，具体索赔材料以保险公司列明的索赔清单为准。如果甲方无法提供前述材料，造成保险补偿款无法支付的，由此产生的后果及法律责任由甲方自行承担。四、甲方知晓并同意，在收到丙方支付的保险补偿款后，所有补偿事项终结，并承诺不再以任何方式就上述预防接种异常反应，向乙方和丙方提出任何经济补偿或赔偿要求。如甲方有其他监护人或继承人再行提出任何补偿或赔偿要求的，由甲方自行负责处理和解决。五、本协议为甲、乙、丙三方就上述预防接种异常反应所商定的一次性处理协议，三方均已全文阅读上述协议内容并理解无误。自本协议三方签署，且甲方收到丙方支付的保险补偿款
9、后，此事件任何补偿责任就此终结。六、本协议一式三份用乙丙三方各执一份具有同等法律效力。协议自甲方签字捺印，乙方、丙方盖章之日起生效。（以下无正文，为本协议签署页）甲方（签字捺印）：时间：年月曰乙方（盖章）：时间：年月日丙方（盖章）：中国人民财产保险股份有限公司贵州省分公司时间：年月曰关于预防接种异常反应的情况说明中国人民保险股份有限公司贵州分公司：年月日，受种者在（接种单位）接种（疫苗名称）后出现疑似预防接种异常反应。现将相关情况说明如下：受种方：受种者姓名：性别：出生日期：监护人姓名：性别：身份证号码：与受种者关系：联系电话：住址：接种方：接种单位名称：地址：联系人：联系电话：疫苗上市许可持有人：疫苗上市许可持有人名称：接种疫苗名称：批号：效期：一、接种实施和发病诊治经过二、疾病诊断及发生原因的判断与依据（一）疾病诊断（二）因果关联判断三、诊断结论受种者接种后所患疾病考虑为,属于预防接种异常反应/不排除为预防接种异常反应/不属于预防接种异常反应，属于偶合症。特此说明!预防接种异常反应调查诊断专家组年月日
