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1、2023-3-161PEEPi的机制、识别和对策定定 义义l 健康状态下，呼气末肺容积(EELV) 即功能残气量(FRC)，是指作用力相反的肺和胸廓弹性回缩力在呼气末达到静态平衡时的肺容积，此时肺泡压和气道开口处压力相等，呼气末的呼气气流为零。l FRC反映整个呼吸系统的弹性平衡容积（Vr）。定定 义义l 呼气末肺未能恢复至弹性平衡容积，肺组织的弹性回缩力胸廓的弹性扩张力，呼气末仍可能存在呼出气流，肺泡内压力大于0，称为内源性PEEP（PEEPi）。l 只要呼气时间短于肺内气体排空实际所需的时间，就会在不同程度上产生PEEPi。定定 义义l 健康肺l 静态肺过度充气（Static pulmon
2、ary hyperinflation）l 动态肺过度充气（dynamic pulmonary hyperinflation，DPH）2023-3-1642023-3-165定定 义义呼气末肺容积（EELV），肺排空速率健康人过度肺动态充气功能残气量（FRC）弹性平衡容积（Vr）呼气末尚存在动态弹性回缩EELV=VrEELVVr2023-3-166EELV=VrEELVVr定定 义义发生机制发生机制l 气道阻塞l 气道陷闭l 呼气时间缩短2023-3-168发生机制发生机制发生机制：发生机制：气道阻塞气道阻塞l 气道阻塞使呼气阻力增加，呼出气流受限，呼出气体不能充分呼出，形成PEEPi。l 主要
3、见于支气管哮喘和COPD。发生机制：发生机制：气道阻塞气道阻塞l 在COPD的急性发作期；l 支气管哮喘急性发作；l 机械通气：人工气道建立，连接接头过细呼吸机管路积水呼气阀结构性能不良较高的持续气流等发生机制：发生机制：气气道道陷闭陷闭l 呼气时，当肺组织回缩力大于气道内压力时，理论上会造成气道陷闭。l 正常情况下，大、中气道有环形气管软骨支撑；中、小气道有完整组织结构及非弹性纤维的牵拉作用，使呼气时气道保持开放状态。l 一旦上述结构的完整性遭到破坏，呼气时气道失去有效支撑而在等压点位置陷闭。发生机制：发生机制：气道气道陷闭陷闭l 主要见于COPD。l 主要机制：慢性炎症破坏气道壁；炎症细胞
4、分泌蛋白分解酶增多；a1抗胰蛋白酶(a1-AT)缺乏；阻塞性通气障碍动员辅助呼吸肌和呼气肌参与呼吸过程。发生机制发生机制：呼气时间缩短：呼气时间缩短l 正常人自然呼吸时，VT适当，呼气时间明显长于吸气时间，气体可充分呼出，不会产生PEEPi。l 当呼气时间明显缩短时，呼气不充分，可形成PEEPi。发生机制：呼气时间缩短发生机制：呼气时间缩短l 见于各种呼吸系统疾病或与呼吸系统相关的疾病：如ARDS、肺水肿患者。l 机械通气模式和参数设置不当：送气时间过长、屏气时间过长、流量转换水平过低、VT过大、RR过快；吸气管路阻力增加，吸气流量减慢，吸气时间延长。发生机制发生机制l 不同疾病产生PEEPi
5、的机制不同：哮喘以阻塞为主COPD以陷闭为主ARDS以呼吸增快为主l 多数情况下，上述因素可同时存在。l PEEPi产生的主要机制是气道陷闭和气道阻塞，其处理也以针对这两种机制的方法为主。PEEPi的临床意义的临床意义l 增加气压伤的机会l 增加呼吸功，导致人机同步不良l 影响血流动力学l 影响病变肺组织换气功能2023-3-1617识别和测定识别和测定粗略估计法粗略估计法l 临床症状、体征以及呼吸循环监测l 听诊：如果呼气 吸气过渡平稳，呼气末流速到零，通常无PEEPi。l 胸围增大；l 患者呼吸费力，通气效果下降；l 休克、心血管功能恶化；l 压力控制通气时潮气量下降或容量控制通气时气道压
6、力升高。2023-3-1618识别和测定识别和测定波形波形2023-3-1619识别和测定识别和测定波形波形InspirationFlow (L/min)NormalAbnormal识别和测定识别和测定l PEEPi测定经历了约20年的漫长经历。l 测定PEEPi的方法约十余种，大体划分为静态PEEPi（PEEPi，stat）测定方法、动态PEEPi（PEEPi，dyn）测定方法和同时测定PEEPi ，stat和PEEPi，dyn的方法三大类。l 目前最常用的方法是经典的呼气末气道阻断法（EEO法）和食管气囊法，分别用于PEEPi ，stat和PEEPi，dyn的测定。识别和测定识别和测定EE
7、O法法l 当机械通气患者无自主呼吸时，可用于EEO法测定。l 在呼气末阻断气道，待肺内、连接管路的压力平衡后（稳定12s）显示的气道压力即为PEEPi。l 其原理是在密闭容器内，压力向各个方向传递，且大小相等，故连接管感受器显示的压力可代表肺泡内压力，因无气流无流出，故称为PEEPi ，stat。识别和测定识别和测定EEO法法l 由于各个肺区的呼吸常数不同，呼气过程中，气体的排出速度也有一定的差异，可能需23s才能达到平衡，故此时测定的PEEPi又称为平均PEEPi。l 若有自主吸气，但无主动呼气动作，也可用阻断法测量PEEPi。2023-3-1623l 患者镇静、肌松，机械通气；l 一般将外
8、源性PEEP调节为0；l 按“呼气末暂停”键，监测开始；l 全肺平均PEEPi。识别和测定识别和测定EEO法法2023-3-1624识别和测定识别和测定EEO法法2023-3-1625识别和测定识别和测定EEO法法2023-3-1626识别和测定识别和测定EEO法法l 当患者呼吸较强或自然呼吸时，可采用食管气囊法测定PEEPi。l 需同时测定下端食管压（反映胸腔内压的变化）和吸气气流。识别和测定识别和测定食管气囊法食管气囊法l 呼气末胸腔内压达到高峰。l 吸气开始时，胸腔内压下降，但是由于PEEPi的存在，不能产生气流。l 若开始出现吸气气流说明PEEPi被克服，即从胸腔内压峰值到开始出现吸气
9、气流时的胸腔内压下降幅度等于PEEPi。l 由于有气流产生，故称为PEEPi，dyn。识别和测定识别和测定食管气囊法食管气囊法l 在吸气前的短时间内，时间常数长的肺组织继续排气，而时间常数短的肺组织已停止排气。吸气开始的一刹那，肺组织已充分排气。l 用阻断法在所谓呼气末测定PEEPi时，许多肺泡还在排气，故PEEPi，stat较真实值高。l PEEPi，dyn最小，可显著小于PEEPi ，stat。识别和测定识别和测定食管气囊法食管气囊法l FRC是反映呼气末肺组织过度充气的最客观指标 ，但测定较繁琐，临床上极少应用。l PEEPi可反映呼气末肺组织过度充气，且测定非常简单、方便，是危重患者较
10、常应用的测定指标。l PEEPi的大小与呼吸形式关系极大，与呼气末肺组织过度充气的相关性较弱，故仅能作为参考指标。识别和测定识别和测定窒息实验窒息实验l 完全抑制患者的自主呼吸进行“窒息实验”，可充分排除呼吸形式对PEEPi的影响，可较准确反映呼气末的充气程度。l 但即使这样也缺乏PEEPi和肺过度充气关系的实验和临床数据，故仅供参考。l PEEPi更不能反映吸气末的肺容积。识别和测定识别和测定窒息实验窒息实验l 窒息实验的具体方法：在使用镇静-肌松剂，充分抑制患者自主呼吸的情况下，吸纯氧34min，在吸气末开始呼气，使呼气时间延长至3060s。l 主要用于过度充气和气体陷闭的判断。l 窒息实
11、验终末的肺容积称为动态平衡容积，反映疾病本身所致气流阻塞的严重程度。识别和测定识别和测定窒息实验窒息实验2023-3-1633处处 理理呼吸机方面呼吸机方面减少呼吸频率缩短吸气时间增加吸气流速除去吸气暂停减少潮气量l 适当加用适当加用 PEEPPEEP病人方面病人方面降低患者通气需求应用支气管扩张剂吸引分泌物增加 ETT口径2023-3-1634处处 理理2023-3-1635处处 理理PEEPPEEP肺泡肺泡上游气道上游气道下游气道下游气道0cmH2OPEEPe 8cmH2OPcritPEEPi 10CmH2OPEEPi 10CmH2OPcrit2023-3-1636*处处 理理PEEPPE
12、EP2023-3-1637处处 理理PEEPPEEPPEEPi和DPH由气流受限引起PEEP可以减轻呼吸肌负荷而不会加重DPHPEEPi和DPH由狭窄的气管插管或者相对高分钟通气量引起PEEP可以减轻呼吸肌负荷，但会加重DPHl COPD：减少呼吸功，防止气道动态塌陷；l 哮喘：有争议；l ARDS：使萎陷肺泡复张/防止肺泡再萎陷，减少分流，改善V/Q比值和顺应性。2023-3-1638处处 理理PEEPPEEP处处 理理支气管扩张剂支气管扩张剂2023-3-1639小结小结l 疾病本身、呼吸机设置不当均可产生PEEPi。l 识别容易，准确测定仍有一定难度。l 根据不同原因，采用相应对策。l 呼吸机参数设置很重要。2023-3-16402023-3-1641
