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1、绍兴市科技计划项目申请书申请编号：项目名称：申报计划类别：技术创新计划申请单位：（盖章）申请日期：绍兴市科学技术局二。一九年制填报说明L本表适用于申报市级重点临床医学研究项目。2 .填表前，请先仔细阅读申报通知及其它有关规定。3 .本表须使用A4纸打印，并于左侧装订整齐。4 .申请表各项内容，要实事求是，认真填写。表述要明确、字迹要清晰。为适应计算机管理的要求，项目申请表有关栏目，要求既用汉字、又用代码，以便计算机输入和校核。申报单位名称要按公章填写全称。5 .本申请表须由区、县（市）科技局或市级主管部门审核后，统一报送市科技局。6 .本申请表中名词术语，由市科技局负责解释。一、项目基本情况项
2、目名称申请计划类别代码评审领域（只能选择一项）基础医学口预防医学口内科学口外科学口妇产科学口儿科学口中医学其他：技术攻关内容技术创新方式开始日期年月完成日期年月项目经费预算（万元）合计申报单位自筹部门配套申请财政补助拨款方式分期补助目注明项备说牵头申请单位名称主管部门医院级别法人代码基本开户银行基本开户银行账号联系人手机号码牵头单位基本情况药物临床试验资格口医疗器相口生物样本库t临床试验资格伦理审查委员会科研使用面积（m2）设备总值（万元）床位数（张）项目牵头人基本信息姓名身份证号出生年月学历/学位职务/职称专业方向手机电子邮箱工作单位主要临床学术成就项目分工项目组其他成员姓名出生年月职务/职
3、称专业工作单位项目分工团队情况（人）总数职称学历正高级副高级中级博士硕士本科三、联合申请单位情况序号联合单位名称项目负责人手机医疗机构1（说明：核心成员单位在括号内备注“核心”）2345678910医疗器械企业1112医药企业1314其它单位1516四、申报单位诊疗技术水平（一）近5年牵头承担的项目情况m立项年度类别项目名称财政经费（万元）负责人注：填写申报单位牵头承担的与本项目相关的市厅级以上（含）项目，提供相关复印件。（二）近5年获得的科技及临床医疗奖励情况序号获奖年度奖励名称授予单位类别与等级本单位获奖排序本单位主要获奖人员及排序注：“奖励名称”，正式获批奖励名称；“奖励类别”，填写市厅
4、级以上（含）的奖励；“本单位主要获奖排序”，按照“本单位获奖排序/获奖总单位数”格式；“本单位主要获奖人员及排序”，填写本单位所属研究人员姓名，排序按照“本单位获奖人员排序/获奖总人数”格式，如存在多人，列出排名靠前人员；提供证书复印件。()近5年技术转化等情况序号名称类别单位简称授权/获得时间转化情况注：“类别”填写已转化的发明专利，或获得的医疗器械注册证、新药证书等,并提供证书复印件。(四)近5年技术服务情况及成效简述注：临床技术推广使用情况、社会满意情况等，列举3个典型，字数不超过600字。（五）近5年主持或参加多中心临床医学研究情况序号起始年度类型中心数主要参与单位简称总病例数本单位承
5、担病例数研究名称本单位研究负责人被疾病防治指南采纳情况（注：“类型”，如国际主持、国内主持、参加等;附主持或参加临床医学研究的相关证明材料。）五、申报项目情况（一）本项目技术攻关主要方向（二）主要研究内容（说明：包括关键技术、研发重点、主要创新内容、技术路线及转化内容等，不超过800字。）（）项目完成时预期达到的主要技术指标、社会效益及成果提供形式主要技术指标（说明：条目式，简明扼要。）社会效益（说明：条目式，简明扼要。）提供的成果取得核心创新技术数形成技术规范标准数专利授权数发表论文数向基层推广技术数其他成果（四）成员单位任务分工（说明；条目式，简明扼要。）六、计划进度安排起始年月阶段进度目
6、标要求（每栏限80字）至前期准备至前期实施至中期自查（检查）至后期实施至项目验收七、需增添的仪器及用途（单位：万元）名称及规格型号数量单价金额资金来源用途说明八、保障措施（说明：人、财、物、管理制度等方面，其中项目单位承诺不低于下拨经费1:1配套。）九、承诺书本单位承诺：本申请单位在医疗安全、科研诚信、财务、知识产权、环保、消防、安全生产等方面信用记录良好；申请书中所填写的内容和资料真实、有效，且未重复、多头申报，如存在弄虚作假和与事实相违背的内容，由本单位承担全部责任。申报单位（盖章）：单位负责人签字：年月日十、初审意见市级主管部门或区（县、市）科技局初审意见:单位（盖章）：负责人签字：年月
7、日项目可行性研究报告及经费预算编写提纲一、项目可行性研究报告提纲（一）立项的背景和意义（二）国内外研究现状和发展趋势（S）现有工作基础和条件（四）项目主要研究开发内容和技术关键，以及先进性和主要创新点（五）项目实施方案、技术路线、组织方式、课题分解与进度安排（六）项目预期目标和成果应用分析（主要技术创新指标、应用推广或产业化前景）二、经费预算凡申请补助的项目，均应当编制科研项目经费预算。经费预算包括两部分：一是经费预算列表，二是经费预算详细说明。经费预算详细说明包括：对承担单位和相关部门承诺提供的支撑条件进行说明；对各科目支出的主要用途、与项目研究的相关性、预算方法、预算依据、已实现投资额和新
8、计划投资额进行分析说明。注：可行性研究报告编写应当回避项目申报单位、合作单位、项目负责人和成员的相关信息，否则作无效申报处置。一、市级科技计划专项项目经费预算表（金额单位：万元）经费开支科目预算经费总额*其中财政补助经费已实现投资额*主要投资内容说明（一）直接费用L设备费（1）购置设备费（2）试制设备费（3）设备租赁费2.材料费3.测试化验加工费4.燃料动力费5.差旅/会议/国际合作与交流费6.出版/文献/信息传播/知识产权事务费7.劳务费8.专家咨询费9.其他其他费用请详细说明（二）间接费用10.间接费用（包含管理费与激励费）合计*注：1.“预算经费总额”系财政补助经费、部门配套经费及申请单位自筹经费三个部分合计数。2.“已实现投资额”指从项目开始日期计算已经投入的相关资金数额。其他科技项目已列支的经费不得计入。二、经费预算详细说明（文字说明）
