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1、循证医学循证医学(evidence-based medicine,EBM) 概述概述 循证医学循证医学 当病人满怀虔诚走进医院的时候，手持一大摞当病人满怀虔诚走进医院的时候，手持一大摞检验单在医院里上下奔波，进行各种各样检查的时检验单在医院里上下奔波，进行各种各样检查的时候，候， 按按“谨遵医嘱谨遵医嘱”打针输液，或把各种药物吞进打针输液，或把各种药物吞进肚中的时候，当心惊胆战地接过一大张医院分项收肚中的时候，当心惊胆战地接过一大张医院分项收费汇总表的时候，不知你是否产生过这样的问题：费汇总表的时候，不知你是否产生过这样的问题：医生为我们所做的这一切都是最好的吗？有效的吗？医生为我们所做的这一
2、切都是最好的吗？有效的吗？是有所值的吗是有所值的吗? 摘自摘自-“健康报健康报”循证医学循证医学案例一：案例一：1989年的一项震惊整个医学界的研究实例在产科经常使用的226种方法中，临床试验或系统评价证明：20%有效或疗效大于副作用30%是有害或疗效可疑50%缺乏随机试验证据循证医学循证医学案例二：案例二：从1950s起，医学教科书推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。从1960s-1990s的9项8745人的随机对照试验研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。循证医学循证医学启示：启示：经验是不可靠的； 医学干预，不管新旧，都应接受严格的科学评估； 应停止使用无效的干预措施，
3、预防新的无效措施引入医学实践。 所有的医学干预都应基于严格的研究证据之上。 一、循证医学的概念一、循证医学的概念 循证医学（循证医学（Evidence-based medicine,EBM）即遵循证）即遵循证据的医学，是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的据的医学，是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，结合医生个人专业技能和多年临床经验，最好的研究证据，结合医生个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出适合病考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出适合病人的治疗措施。人的治疗措施。 其核心思想是：医务人员在所有的临床医疗实践中，其核心思想是
4、：医务人员在所有的临床医疗实践中，都应该遵循和运用在临床研究中得到的最新、最有力的科都应该遵循和运用在临床研究中得到的最新、最有力的科学信息，使对病人的诊治决策建立在科学证据基础之上。学信息，使对病人的诊治决策建立在科学证据基础之上。循证医学是遵循证据的医学实践过程循证医学是遵循证据的医学实践过程 Patient Concerns Clinical ExpertiseBest research evidenceEBMl最好的临床研究证据最好的临床研究证据l最好的临床经验最好的临床经验l患者的价值（关注，期望，偏患者的价值（关注，期望，偏爱）爱） 如何实践循证医学？如何实践循证医学？ 参考当前所
5、能得到的最好的临床研究证据参考当前所能得到的最好的临床研究证据 参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的参照医师自己的临床经验和在检查病人过程中所得到的第一手临床资料第一手临床资料 临床医学是实践性很强的科学，医师的经验和技能在任何临床医学是实践性很强的科学，医师的经验和技能在任何时候都是必不可少的。时候都是必不可少的。 尊重病人的选择和意愿尊重病人的选择和意愿 将病人的意愿提到很高的程度上将病人的意愿提到很高的程度上,例如癌症病人要考虑到其例如癌症病人要考虑到其经济情况及个人意愿，年轻病人要考虑到其性生活能力。经济情况及个人意愿，年轻病人要考虑到其性生活能力。 医疗环境医疗环境 二、
6、循证医学产生的背景二、循证医学产生的背景 （一）疾病谱的改变（一）疾病谱的改变 20世纪后半叶世纪后半叶,人类的疾病谱发生了变化人类的疾病谱发生了变化,从单因性疾病从单因性疾病向多因性疾病改变向多因性疾病改变,因此相应的治疗也就变成了综合性治疗。因此相应的治疗也就变成了综合性治疗。在综合性治疗中在综合性治疗中,每一种干预措施可能都只产生很小的疗效每一种干预措施可能都只产生很小的疗效,因此对其评价就必须要借助特定方法因此对其评价就必须要借助特定方法,即大样本多中心临床试即大样本多中心临床试验。验。 （二）临床流行病学的发展和成熟（二）临床流行病学的发展和成熟 1948年年,英国人进行了人类第一项
7、链霉素治疗结核病的随机英国人进行了人类第一项链霉素治疗结核病的随机对照试验（对照试验（RCT），此后），此后,RCT被确立为评价临床疗效的最有被确立为评价临床疗效的最有效方法。效方法。RCT的出现带动了临床流行病学学科的巨大发展，的出现带动了临床流行病学学科的巨大发展，推动了临床科研的全面发展，提供了大量的临床研究证据。推动了临床科研的全面发展，提供了大量的临床研究证据。（三）系统评价引入临床流行病学（三）系统评价引入临床流行病学l 尽管使用的都是尽管使用的都是RCT,不同研究者针对同一个不同研究者针对同一个问题得出的结果可能大相径庭。问题得出的结果可能大相径庭。l20世纪世纪70年代后期，英
8、国年代后期，英国Archie Cochrane建议建议收集针对同一临床问题的全世界范围内质量可收集针对同一临床问题的全世界范围内质量可靠的靠的RCT，进行综合分析，并不断更新。，进行综合分析，并不断更新。l第一个系统评价完成于第一个系统评价完成于1989年完成。年完成。 （四）最具有说明力的临床证据的出现（四）最具有说明力的临床证据的出现 RCT及系统评价的结果，使很多过去认为无效或疗效不肯及系统评价的结果，使很多过去认为无效或疗效不肯定的治疗措施被证明有效，而有些长期在临床上使用的一些定的治疗措施被证明有效，而有些长期在临床上使用的一些药物被证明无效，甚至是有害的。药物被证明无效，甚至是有害
9、的。l 1989年第一个系统评价收集和总结了产科使用的各种方年第一个系统评价收集和总结了产科使用的各种方法的临床效果的研究证据，分析结果发现：法的临床效果的研究证据，分析结果发现：226种方法中种方法中有一半缺乏随机对照试验的证据，在有随机对照试验证据有一半缺乏随机对照试验的证据，在有随机对照试验证据的措施中，的措施中，40%是有效的，是有效的，60%是无效甚至是有害的。是无效甚至是有害的。l 临床药理研究证实恩卡尼和氟卡尼能降低急性心肌梗死临床药理研究证实恩卡尼和氟卡尼能降低急性心肌梗死患者室性心率失常的发生率。患者室性心率失常的发生率。19871988年进行的年进行的“心率心率失常抑制试验
10、失常抑制试验”在在2315名患者中观察到，服药组患者的病名患者中观察到，服药组患者的病死率（死率（4.5%）显著高于服用安慰剂的对照组（）显著高于服用安慰剂的对照组（1.2%）。）。随后禁止了恩卡尼的生产，限制了氟卡尼的使用。随后禁止了恩卡尼的生产，限制了氟卡尼的使用。 （五）医学模式的改变（五）医学模式的改变 20世纪末，医疗模式从世纪末，医疗模式从“以疾病为中心以疾病为中心”的生物医学的生物医学模式向模式向“以患者为中心以患者为中心”的生物的生物-心理心理-社会医学模式转社会医学模式转变。变。 （六）信息加工和传播技术的发展（六）信息加工和传播技术的发展 计算机与网络技术的发展及国际计算机
11、与网络技术的发展及国际Cochrane协作网和世协作网和世界各国界各国Cochrane中心的建立和发展，为临床医学快速地中心的建立和发展，为临床医学快速地从光盘数据库及网络中获取循证医学证据提供了现代化从光盘数据库及网络中获取循证医学证据提供了现代化技术手段，有力地推动了循证医学的产生和发展。技术手段，有力地推动了循证医学的产生和发展。三、循证医学的发展简介三、循证医学的发展简介第一阶段第一阶段三位循证医学的创始人三位循证医学的创始人 科克伦科克伦(Archiebald L. Cochrane,19091988), 英国的内科医生和流行病学家英国的内科医生和流行病学家 费恩斯坦费恩斯坦(Alv
12、an R.Feinstein,1925)，美国耶，美国耶鲁大学的内科学与流行病学教授鲁大学的内科学与流行病学教授 萨科特萨科特(David L.Sackett,1934) l 20世纪世纪80年代初期，国际临床流行病学的发源地年代初期，国际临床流行病学的发源地之一的之一的McMaster University，以临床流行病学创始，以临床流行病学创始人之一、国际著名的内科学家人之一、国际著名的内科学家Dr.David L.Sackett为为首的一批临床流行病学家，在该中心对临床医师举首的一批临床流行病学家，在该中心对临床医师举办了循证医学培训班。办了循证医学培训班。l 1991年，年，“循证医学
13、循证医学”这个名词第一次出现在医这个名词第一次出现在医学文献中；学文献中；l 1992年，加拿大年，加拿大McMaster大学循证医学工作组在大学循证医学工作组在“循证医学：医学实践的新模式循证医学：医学实践的新模式”的文章中，对循的文章中，对循证医学进行了明确定义，标志着循证医学正式诞生；证医学进行了明确定义，标志着循证医学正式诞生；l 1995年年Dr.Sackett受聘于牛受聘于牛津大学，并建立了英国循证津大学，并建立了英国循证医学中心，相继出版了循证医学中心，相继出版了循证医学专著和杂志，开创了循医学专著和杂志，开创了循证医学新的局面；证医学新的局面；l 1993年在国际上成立了年在国
14、际上成立了Cochrane协作网协作网（Cochrane Collaboration，CC）广泛地收集临床）广泛地收集临床随机对照试验（随机对照试验（RCT）的研究结果，在严格质量）的研究结果，在严格质量评价的基础上，进行系统评价，将有价值的研究结评价的基础上，进行系统评价，将有价值的研究结果推荐给临床医生，指导循证医学工作的开展；果推荐给临床医生，指导循证医学工作的开展；l 1993年在国际上成立了年在国际上成立了Cochrane协作网协作网（Cochrane Collaboration，CC）广泛地收集临床）广泛地收集临床随机对照试验（随机对照试验（RCT）的研究结果，在严格质量）的研究结
15、果，在严格质量评价的基础上，进行系统评价，将有价值的研究结评价的基础上，进行系统评价，将有价值的研究结果推荐给临床医生，指导循证医学工作的开展；果推荐给临床医生，指导循证医学工作的开展；l 1996年年7月，中国循证医学中心在华西医院开始月，中国循证医学中心在华西医院开始筹建，筹建，1997年年7月获卫生部认可，月获卫生部认可，1999年年3月月31日，日，经国际经国际Cochrane协作网指导委员会正式批准注册协作网指导委员会正式批准注册成为国际成为国际Cochrane协作网的第协作网的第14个中心。个中心。 CochraneCochrane协作网标志（见图）协作网标志（见图） Cochra
16、ne协作网标志（见图）由一个圆形图以及围绕圆协作网标志（见图）由一个圆形图以及围绕圆形图的两个粗体同心半环图共同构成。形图的两个粗体同心半环图共同构成。Cochrane协作网所属协作网所属成员国的成员国的Cochrane中心均采用此图作为中心的标志。中心均采用此图作为中心的标志。 每一横线代表一个试验结果的可信区间，横线越短则试每一横线代表一个试验结果的可信区间，横线越短则试验精度越高，结果越肯定；垂直线（代表验精度越高，结果越肯定；垂直线（代表OR=1）将圆一分）将圆一分为二，可用于判断结果差别有无统计学意义，以区别治疗效为二，可用于判断结果差别有无统计学意义，以区别治疗效果，一般来说具有疗效的试验结果分布于垂直线左侧果，一般来说具有疗效的试验结果分布于垂直线左侧;若横线若横线落在垂直线右侧落在垂直线右侧,则表明治疗结果无效。横线与垂直线相接触则表明治疗结果无效。横线与垂直线相接触或相交，则表明该或相交，则表明该RCT中的不同治疗措施间差异无统计学意中的不同治疗措施间差异无统计学意义。圆形图内下方的菱形符号代表义。圆形图内下方的菱形符号代表7个个RCT的综合结果。符的综合结果。符号位
