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1、第四章第四章 细菌感染细菌感染 病 例o 一7岁男孩，因急性腹泻2小时，于2005年7月10日入院，2h前开始急性腹泻，共10余次，先为黄色水样，随即转为米泔水样，无腹痛及里急后重。查体：血压70/60mmHg，脉搏120次/分，大便常规：镜检（），悬滴见穿梭运动的弧菌，粪便直接涂片检查见鱼群状排列的细菌，最可能的诊断是（） 第六节 霍 乱安徽医专传染病教研室 周卫凤一、概 述o霍乱弧菌 烈性肠道传染病o霍乱肠毒素 剧烈泻吐o发病急、传播快，属国际检疫传染病o我国列为甲类传染病霍乱论霍乱论霍乱之乱霍乱之乱 池莉池莉“挥霍撩乱”历 史o2个发源地n 印度 恒河三角洲 古典生物型 印尼 苏拉维西岛
2、 埃而托生物型o7次大流行n 前6次 （始1817年） 古典生物型n 第7次（1961年） 埃而托生物型二、病原学病原学性状o形态：G G，粪便直接涂片 鱼群样o培养：碱性蛋白胨水，PHPH 8.48.6 o毒素：霍乱肠毒素（外毒素）o抵抗力 分类O1群霍乱弧菌 古典生物型 埃而托生物型（El Tor）不典型O1群非O1群 O139血清型 （O2O200血清型） 1992年孟加拉国等 WHO腹泻控制中心：o传染源：病人和带菌者 o传播途径：粪 口 水型传播三、流行病学流行病学 苍蝇o人群易感性：普遍易感o流行特征四、发病机制和病理解剖发病机制和病理解剖o发病取决两方面：n机体胃酸分泌程度n霍乱
3、弧菌致病力o发病机制示意图如下：霍乱弧菌小肠粘膜大量繁殖霍乱肠毒素肠液过度分泌水电解质聚集肠腔剧烈水样泻(特征性)分泌粘液增多大量粘液失水胆汁分泌减少“米泔水”样便粘附于碱性环境发病机制发病机制 霍乱肠毒素霍乱肠毒素 AB二个亚单位组成二个亚单位组成 腺苷酸环化酶活化腺苷酸环化酶活化 水水 ATPcAMP 隐窝细胞分泌隐窝细胞分泌 氯化物氯化物 碳酸氢盐碳酸氢盐 绒毛细胞吸收绒毛细胞吸收 Na Cl 杯状细胞分泌粘液微粒杯状细胞分泌粘液微粒 霍乱肠毒素的作用机理o埃尔托：轻型为主 古典型：重型为主o临床特点： * 发病急，传播快 * 剧烈泻吐，米泔样大便 * 脱水，肌肉痉挛，循环衰竭 五、临床
4、表现临床表现潜伏期潜伏期1-31-3天天（数小时（数小时-6-6天天）霍乱病人霍乱病人霍乱病人霍乱病人霍乱病人霍乱病人 1.泻吐期： 先泻后吐 无痛性剧烈腹泻 泻性状：含粪汁 清水样 米泔样 洗肉水样次数：数次 十余次 几十次 无数次 吐喷射样呕吐胃内容物 水样 米泔样典型临床特征：三期 2.脱水虚脱期： 脱水 “洗衣工手” 循环衰竭 电解质紊乱及酸碱平衡失调 低钠 腹直肌痉挛 “绞肠痧” 腓肠肌痉挛 “吊脚痧” 低钾 低碳酸氢根 代酸 3.恢复期或反应期 “反应热” 残存霍乱肠毒素吸收 临床表现临床表现 轻型轻型 中型中型 重型重型大便次数大便次数10次以下次以下1020次次20次以上次以上
5、脱水（体重脱水（体重% %）5%以下以下510%10%以上以上神志神志尚好尚好呆滞或不安呆滞或不安烦躁或昏迷烦躁或昏迷皮肤皮肤稍干弹性稍差稍干弹性稍差 弹性差，干燥弹性差，干燥 弹性消失干皱弹性消失干皱口唇口唇稍干稍干干燥，发绀干燥，发绀 极干，青紫极干，青紫前囟、眼窝前囟、眼窝 稍陷稍陷明显下陷明显下陷深凹目不可闭深凹目不可闭肌肉痉挛肌肉痉挛无无有有多多脉搏脉搏正常正常细速细速弱速或无弱速或无血压血压正常正常129.3kPa9.3kPa或无或无尿量尿量稍减少稍减少少尿少尿无尿无尿干性霍乱干性霍乱1、血液检查 :n 红细胞和血红蛋白增高n 白细胞数10109/Ln 分类计数中性粒细胞和单核细胞
6、增多n 血清钠、钾降低，碳酸氢钠下降2、粪便检查：3、细菌培养 : 碱性蛋白胨水4、血清学检查：抗菌抗体、抗肠毒素抗体5、分子生物学：PCR六、实验室检查实验室检查o急性肾衰o急性肺水肿（补液?）o低钾综合征七、并发症并发症八、诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断o 确定诊断：符合以下三项之一者n 有泻吐症状，粪便培养有霍乱弧菌生长n 流行区人群，有典型症状，但粪便培养（），血清凝集抗体呈4倍或4倍以上增长n 无症状但粪便培养（），粪检前后5日曾有腹泻表现，并有密切接触史o 疑似诊断：符合以下两项之一者n 有典型症状，但病原学未明确n 流行期间有明显接触史，且出现泻吐症状，不能用其他原因解释对疑似者要
7、报告、隔离、消毒且每日粪培养，如3次阴性，且血清学2次阴性，可排除霍乱诊断鉴 别 诊 断o急性菌痢o大肠杆菌性肠炎o细菌性食物中毒 先吐后泻o病毒性胃肠炎 o病情轻重、治疗及时正确o老年人、幼儿、孕妇预后差o死亡原因：休克、尿毒症、酸中毒九、预后预后原则：严格隔离隔离，及时补液补液 辅以抗菌抗菌和对症对症治疗。（一）严格隔离o 上报疫情，隔离o 排泄物彻底消毒o 症状消失后，隔日粪便培养1次，连续3次粪便培养（）可解除隔离十、治疗治疗o 补液原则：补液原则：早期、迅速、足量，先盐后糖，早期、迅速、足量，先盐后糖， 先快后慢，纠酸补钙，见尿补钾先快后慢，纠酸补钙，见尿补钾o 静脉补液：静脉补液：
8、 ? 补液种类：补液种类：常用常用541541液液 0.90.9 N.S 550mlN.S 550ml 1.4 1.4 碳酸氢钠碳酸氢钠 300ml300ml 10% KCl 10ml 10% KCl 10ml 10 10 G.S 140mlG.S 140ml ? 输液量及速度：输液量及速度：（二）补 液 关键治疗措施 补液量 成人 轻型 3000 4000 ml/24h 中型 4000 8000 ml/24h 重型 8000 12000ml/24h 儿童 轻型 120 150 ml/kg 中型 150 180 ml/kg 重型 200 250 ml/kg 口服补液口服补液 ? 口服补液盐（口
9、服补液盐（ORS)ORS)配方配方 G.S 20 gG.S 20 g NaCI 3.5g NaCI 3.5g 碳酸氢钠碳酸氢钠 2.5g2.5g KCl 1.5g KCl 1.5g 溶于溶于1000ml1000ml可饮用水中可饮用水中 （三）抗菌及抑制肠粘膜分泌o 辅助治疗o 常用抗菌药o 抗分泌药：氯丙嗪、黄连素、消炎痛及肾上腺皮质激素等 （四）对症治疗o 急性肺水肿：镇静、利尿、强心o 严重低钾血症o 急性肾功能衰竭o 控制传染源 接触者检疫5天o 切断传播途径 “三管一灭”o 提高人群免疫水平 预防接种十一、预防预防病病 例例 患儿7岁,因急性腹泻2小时，于2003年7月10日入院。2小时开始急性腹泻，共10余次，先为黄色水样，随即转为米泔样，无腹痛及里急后重。查体：血压70/60mmHg、P120次/分，大便镜检（-），悬滴见穿梭运动的弧菌，粪便直接涂片检查见鱼群状排列的细菌，最可能的诊断是图片3图片2 常规：粘液和少许红、白细胞 涂片染色：镜检见呈鱼群状革兰阴性弧菌 动力试验和制动试验： 直接悬滴：穿梭状、流星样运动加O1群抗血清，运动停止 O1群霍乱弧菌仍活动，加O139抗血清，运动停止 O139霍乱弧菌动力试验动力试验（+ +）制动试验制动试验（+ +）
