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1、医院冠心病康复诊疗常规V康复评定(-)心脏功能分级和治疗分级：可按照临床沿用的心脏功能分级和治疗分级：见表1-4。表1-4心脏功能分级与治疗分级持续一间歇活动最大代临床情况的能量消耗谢当量(kj/min)(METs)功能分级：I患有心脏疾病，其体力活动不受限制，一般体力活动不引起16.8-25.26.5疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛患有心脏疾病，其体力活动稍受限制、休息时感到舒适,一12.616.84o5般体力活动时，引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛In患有心脏疾病，其体力活动大受限制，休息时感到舒适,较8.4-12.63.0一般体力活动为轻时，即可引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛IV患有心脏疾
2、病，不能从事任何体力活动，在休息时也有心功4.28.41.5能不全或心绞痛症状，任何体力活动，均可使症状加重治疗分级:A患有心脏疾病，其体力活动不受任何限制B患有心脏疾病，或竞赛性用力其一般体力活动不应受限，但应避免重度C患有心脏疾病，活动应予中止其一般体力活动应中度受限，较为费力的D患有心脏疾病，其一般体力活动应严格受到限制E患有心脏疾病，必须完全休息，限于卧床或坐椅子（二）心脏性残疾评定标准：可参考BIOCker心脏性残疾标准，见表5。表1-5心脏性残疾标准急性心肌梗死II .心源性晕厥，由于持续性心电传导阻滞或心律失常III .心绞痛，静息或运动试验心电图不正常值IV .胸部不适，休息或
3、给硝酸盐后缓解；造影显示冠脉狭窄或心脏扩大者V .充血性心力衰竭（三）指导和评估康复训练的方法：1 .遥测心电图：遥测心电图在心血管疾病康复中有如下用途：急性心肌梗死监护室的心电图监测；训练时的现场监测;为确诊提供实时资料；通过遥测确定日常生活活动、工作和劳动能力的容许范围；运动试验过程中的心电图监测。2 .动态心电图：可了解不同活动时的心率、心律和心肌缺血的动态改变便于制定出院康复活动的范围。回家后的定期观察监测(最初每月1次，以后每3个月1次)，更可以深入了解日常生活和不同体力活动对心脏病的影响，及早发现恶性室心律，更合理地安排日常生活活动。在恢复工作前部分患者不能进行或不适于运动负荷试验
4、，动态心电图可作为替代的方法。3 .运动试验：其作用大致如表1-6。表1-6运动试验在心脏病康复中的应用I .调整住院过程中的体力活动II .出院前评价运动处方，预告危险III .据此制订心肌梗死后36周的处理方案运动处方，预告危险确定所需运动程度(监测、不监测、医务人员在场、不在场)IV .随访检查内容的一部分4.代谢当量(METS)：应用METS指导康复训练时，应参考运动生理学知识，避免机械搬用，一般主张按所求得容量的70%左右开始应用。二、康复治疗临床冠心病康复治疗较为成熟的是急性心肌梗死的康复：(-)适应证和禁忌证：急性心肌梗死进行康复时必须无心脏并发症，即无严重心律失常、心力衰竭和休
5、克。止匕外，虽无心脏并发症，但有严重的心外疾病(如肺气肿、贫血、骨关节病、神经精神疾病等)；步行不稳的高龄老人以及不合作的患者，均不适于康复医疗。不宜进行或应中途停止康复训练的指征如表l-7o表1-7不宜进行康复训练和应中断训练的指征1 .不宜进行康复训练2 .休息时心脏不适或气短3 .持续存在的充血性心力衰竭体征4 .高血压未得到纠正，lffi24/14kPa(180/105mmHg),或低血压持续存在，血压12/81(90/60即电)5 .心律失常持续存在或反复出现(1)休息时窦性心动过速(2)二度或三度房室传导阻滞(3)休息时室性早搏频发，活动后增加，药物不能控制者(4)室性心动过速(5
6、)心室率无法控制的心房纤颤(6)由于严重肌肉骨骼疾病或其他限制性因素，以致不能活动者II.中断康复训练或减少训练强度1 .活动引起心脏不适或气短2 .活动引起脑症状3 .心动过速，心率1率次,min4 .活动后收缩压下降2,67kPa（20mmhg）5 .很轻用力时，ST下降0ImV,上升0.2mV6 .出现新的（包括频发室性早搏）心律失常有前述的心脏并发症者一旦得到纠正并病情稳定，可开始康复医疗。（二）康复医疗程序：心脏康复程度的重点是在医学监护下的运动训练，程度还包括对患者可能发生的意外和抢救。可参考美国心脏学会性心肌梗死患者康复的7个阶段进行，见表l-8o表1-8急性心肌梗死七个阶段康复
7、医疗程序阶段日期医师护士/治疗监护下的活动冠心病监护病宣教、文娱活动记录师记录房/病室活动冠心病室1主动和被动活动，部分自理，自行进介绍冠心病监护病卧床患者所有肢体餐；将腿垂于床边；室注意事宜，的关节，患者醒时应用床边便桶；患者需要社会踝跖屈、背伸,坐椅子，15min,帮助每小时1次2次/日坐床边主动活动所坐椅子,15-30min,介绍康复医疗小组有肢体的关节23次/日止吸烟，必要时给宣教材料，准备转到一般病室3 热身运动量2子，乘坐介绍心脏的解剖、METs伸展体操，轮椅至病房教室；病和急慢步走（15、25m）在病室内走步的机理后返回4 活动关节，体操可以下介绍冠心病易患因（25METS）,中
8、速步行22.875m后返回，教会数脉搏的方法康复程序，停随时坐椅生理；冠心性心肌梗死病情允许时病素及其控步行至候诊床步行至浴室、病房教室，以上均需监护活动关节，体操（35厅或电膳食、能量互换；简METS）,检查患者话间，随时在病房化的劳动技巧（如自行数脉搏情况，走廊散步需要时）；需23试上、下几步楼梯，METs的手工艺活动步行91.5m,2次/d一般病室6 继续上述活动，下监护下进行淋浴或心脏病发病后处一层楼后乘电梯再盆浴；步行去作业理；用药、运动、外上来，步行152.5m,治疗室、心脏临诊科手术、对症处理、7 次/d,教会回家教室，以上均需监护家庭、社区生活调后活动整，手工艺劳动的活动可以参
9、加继续上述活动，上一继续以前在病室的准备出院的用药、层楼，步行152.5m,各种活动膳食、活动表；检查2次d,指导如何活动日程，恢复工活动、现况调整、活作所需的宣教材动程序等料,手工艺劳动等活动可随时参加对于老年人和/或发症者可采用河北省人民医院的4周康复程序，见表9。表1-9急性心肌梗死4周康复程序病日内容1-3卧床休息，床上刷牙，擦脸4活动上半身，每次3min,2次/日5深呼吸，每次3min,2次/日，床边马桶6活动手脚，每次3rain,2次/日7床上静坐，每次3min,2次/日8床上坐位洗脸9床边坐位吃饭10两次就餐中间坐椅子，每次IOnlin,2次/日11床边站立，每次5min,2次/
10、日12就餐时坐椅子30min13床边走动，每次10步，2次/日14室内步行，每次20min,2次/d15-21开始时，100md,逐日增加,最后至50Om/d22-28一次上下三层楼，2次/日注：所有新的活动都要有医生在场，在其活动前后了解是否出现症状或加重，并在活动前后查血压、心电图。在活动中如有：心率110次/min；收缩压下降1.33kPa(IOmmhg)；有严重心律失常；心电图ST段缺血型下降OImV,或上升20.2mV；有心绞痛发作等，则暂停活动。4周末时行踏车试验或心电图遥测试验，如能完成踏车75W无异常，即达到出院标准，非体力劳动者即可恢复工作。对于年轻、无并发症且体质(力)好者
11、，可采用河北省人民医院的2周康复程序，见表10。表170急性心肌梗死2周康复程序病日心电监护下康复治疗的内容Mets对患者及家属的宣教及心理治疗1 卧床休息1介绍监护程序，解除忧虑，帮助患者2 床上起坐，活动肢体，2次/日，1.1树立信心每次IOmin3床边坐椅子，2次/日，每次IOmin1.14斜床站立或床边站立，2次/日，1.2介绍心肌梗死的康复每次10min5步行50m6踏车25w2.5介绍心脏解剖、生理、冠心病、心肌梗塞7步行IoOnb2次/日死的发病及恢复机理8上下一层楼，步行50m,2次/日39踏车50w3.5介绍冠心病的危险因素及如何控制10上下二层楼，步行50m,2次/日411
12、步行350m,2次/日4.5介绍饮食治疗12踏车75w5出院注意事项（用药、自我监测、运动13步行500m,2次/日处方、夫妻生活随诊）、心理咨询14固定跑台试验注：（1）康复程序强调个体化。（2）主动运动应从急性心肌梗死后胸痛消失开始。（3）暂停康复训练的指标：心率110次min（不含运动试验）；收缩压较活动前下降2.67kPa（20mmHG）；心电图ST段缺血型下降20.ImV或上升HO.2mv；出现严重心律失常；出现心绞痛。（4）实验室检查内容：血沉、自细胞计数（人院第47天）；心肌酶（人院第713天）；常规心电图、血压监测（人院、出院时、运动前后及必要时问）；心功能、超声心动图（入院第4天、出院前）；心向量图（第11天）、动态心电图（第12天）。上述康复医疗程序可根据临床不同情况选用。
