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1、在拥有十三亿人口的中国进行医疗保障制度在拥有十三亿人口的中国进行医疗保障制度改革，建立覆盖城乡的基本医疗保障体系，改革，建立覆盖城乡的基本医疗保障体系，是前无古人的伟大事业。是前无古人的伟大事业。建立城镇职工基本医保，相继又建立建立城镇职工基本医保，相继又建立城镇居民医保、新农合、城乡社会医城镇居民医保、新农合、城乡社会医疗救助制度，是伟大的历史跨越。疗救助制度，是伟大的历史跨越。让人人享有基本医疗保险，全面提升让人人享有基本医疗保险，全面提升国人的健康水平和生命质量，是中国国人的健康水平和生命质量，是中国医疗保障制度改革的宏伟目标。医疗保障制度改革的宏伟目标。一、中国医疗保障制度现状二、中国
2、医疗保障制度改革的目标 三、医疗保险药品目录四、构建多元化医保付费方式五、医疗保险工作重点u中国现行的医疗保障体系u医疗保障的管理模式 补充层补充层个人、组织、个人、组织、社会社会补充医疗保险补充医疗保险商业健康保险商业健康保险 主干层主干层个人、组织、个人、组织、政府政府城镇职工城镇职工基本医疗基本医疗保险保险城镇居民城镇居民基本医疗基本医疗保险保险新型农村新型农村合作医疗合作医疗托底层托底层政府政府城乡医疗救助城乡医疗救助社会慈善捐助社会慈善捐助1.1. 截止末，全国城镇基本截止末，全国城镇基本医 疗 保 险 参 保 人 数 为医 疗 保 险 参 保 人 数 为4.734.73亿人。其中城
3、镇在亿人。其中城镇在职人员职人员2.522.52亿，居民亿，居民2.212.21亿。亿。2.2. 参加新型农村合作医疗参加新型农村合作医疗的人数为的人数为8.38.3亿人。亿人。亿人亿人2.522.522.212.21收入收入支出支出结余结余年5468亿4380亿1088亿累计结余6146亿总计总计8357083570三级5420二级14937一级以下63212（其中社区15059，占18%）年定点医疗机构年定点医疗机构9.29.2万家万家国家国家20092009版版药 品 目 录 共药 品 目 录 共有药品有药品21512151种 ， 其 中 西种 ， 其 中 西药药11641164种；种；
4、中药中药987987种；种；民族药民族药4545种。种。采用协议管理，对采用协议管理，对服务人群、服务范服务人群、服务范围、服务内容、服围、服务内容、服务质量、结算办法、务质量、结算办法、结算标准等明确双结算标准等明确双方的责任、权利和方的责任、权利和义务。义务。u人人享有基本医疗保障u形成保障层次分明，制度边界清晰，保障功能完善的医疗保障体系。“三步走”：第一步，到年把“四大板块”保障制度的框架建立起来，初步实现制度的平稳运行和持续发展。u建立各项保障制度，扩大覆盖面和受益面。u建立稳定合理的筹资机制。u建立健全管理体制u建立社区平台和网络系统u建立监控系统“三步走”：第二步，-年，探索各项
5、保障制度之间衔接的有效途径。u缩小保障水平差距。u实现各项制度兼容和转换。u整合资源，实现医疗保障的集约化管理。u提高统筹层次。“三步走”：第三步，-2020年，基本建成覆盖城乡的医疗保障体系u提升新农合的管理能力和保障水平。u四大板块与多层次医疗保障协调发展。u把公共品的普及性、可及性和可选择性结合起来。 2000 2000年年国家基本医疗保险药品目录 - 适用范围：城镇职工基本医疗保险 - 西药、中成药、民族药共计1535个品种 - 中药饮片目录采用排除法制订， 单方不予支付有99种， 单方及复方均不予支付有28种和1个类别 国家基本医疗保险、工伤保险保险药品目录 适用范围扩大到工伤保险
6、西药品种1031个（其中甲类315个）、 中成药品种823个（其中甲类135个）、 民族药品种47个 中药饮片没有变化 年年为适应城镇居民基本医疗保险试点的需要 适用范围扩大到居民医保 增加了36个儿童用药品种 （其中：西药13个，中成药23个） 放宽了对儿童用药的剂型限制20092009年年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整后的新版目录西药和中成药品种共21512151个。-西药品种11641164 个（其中甲类349个），其中20个仅限工伤 保险用药，4个仅限生育保险用药；-中成药品种987987个（其中甲类154个）；-民族药品种
7、4545个。1 1、基本药物目录内的治疗性药品全部纳入目录甲类、基本药物目录内的治疗性药品全部纳入目录甲类2 2、新版目录共增加了、新版目录共增加了260260个药品，增幅为个药品，增幅为13.7%13.7%， 其中甲类药品增加了其中甲类药品增加了5353个，增幅为个，增幅为11.8%11.8%。3 3、对部分容易滥用的药品在支付范围上进行了限定，、对部分容易滥用的药品在支付范围上进行了限定， 限定支付范围的药品比版增加了限定支付范围的药品比版增加了12%12%4 4、积极探索建立谈判机制，对部分临床疗效确切，、积极探索建立谈判机制，对部分临床疗效确切， 有重大创新价值，但价格昂贵，可能对基金
8、产生有重大创新价值，但价格昂贵，可能对基金产生 风险的药品，研究制定谈判准入办法。风险的药品，研究制定谈判准入办法。u按服务项目付费制按服务项目付费制u按服务单元付费制按服务单元付费制u按人头付费制按人头付费制u总额预付制总额预付制u按病种付费制按病种付费制项目付费是项目付费是典型的后付制典型的后付制正逐渐被各国认同，正逐渐被各国认同，成为结算方式的主流成为结算方式的主流u医疗保险最传统的支付方式u项目付费制是将医院收入与提供的服务项目数量直接挂钩 即总费用=服务项目数各项目价格 项目价格以物价部门确定的价格为标准价格优点优点缺点缺点1、易于被医疗保险各方理解，便于操作；2、医疗服务提供方的收
9、入直接地、直观地与其所提供的服务量挂钩，因而有利于他们努力提高业务技术，积极为病人提供服务；3、病人的选择机会大，容易得到各种医疗服务上的满足。1.容易造成医疗服务过度，医疗费用不合理的增长；2.由于项目繁多，医疗保险机构审核工作量大，管理成本也相对较高。u服务单元是指医疗服务的过程按照一个特定的参数划分为相同的部分，每个部分成为一个服务单元，例如一个住院人次或一个住院床日。u医疗保险机构根据平均服务单元费用标准乘以服务单元数量支付总费用给医疗机构。优点优点缺点缺点1. 可以刺激医院改善服务，提高医疗水平2. 操作简便，管理成本低1. 可能会刺激医院推诿重病人，分解服务次数，提供过量服务，造成
10、病人就医的不便和医疗服务质量的降低。2. 这种结算方式费用控制力度不大u医疗保险经办机构根据医疗供方分管的参保人数定期支付一笔固定的费用，医疗供方提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收费。u医疗供方的收入来源于人头费与医疗费用的差额，促使他们设法降低患病率与治疗成本。u英国、丹麦、荷兰最早采用，意大利、美国健康维护组织也广泛使用。u总额预付制是指医疗保险机构与医疗服务提供方协商确定在一定的时段（一年或一季度）的总预算。医疗保险机构在支付医疗服务方费用时，按照该预算或预算额度内支付。u总额预付制对费用的控制是最可靠的和最有效的。优点优点缺点缺点1、对医疗服务机构的工作量和费用有高度的控制权，使得
11、医疗服务提供方不得任意增加服务项目和服务量；2、医疗服务提供方将主动控制医疗服务的成本；3、医保部门工作主要在于预算的制定和执行的审核，管理成本较低。1.总额的合理确定有难度。2.医疗服务提供方可能会不合理的减少支出，如推诿病人住院治疗，减少一些必要的医疗服务项目等；3.影响医疗机构提高医疗技术水平的积极性u病种付费是目前公认的比较先进的支付方式。u它把为疾病提供的服务全过程作为一个计量单位，将住院病人疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别都分别制定支付定额，按这种支付定额对该组某级疾病诊疗全过程一次性向医院支付费用。优点优点缺点缺点1、费
12、用制约力度较强2、在一定程度上有助于促进管理和成本核算，促进医疗质量的提高 病种付费标准的制定需要大量的信息资料和较高技术，操作难度大，审核程序复杂，管理成本高。 由后付制向预付制转变由后付制向预付制转变 实行总额控制下的预付制成为多数实行总额控制下的预付制成为多数国家普遍认可的支付方式国家普遍认可的支付方式, ,由按项目付费由按项目付费转变为实行总额预算、按病种付费或医转变为实行总额预算、按病种付费或医疗费用包干。疗费用包干。 由单一支付方式向混合型发展由单一支付方式向混合型发展 在第三方付费的情况下，要改变医疗保在第三方付费的情况下，要改变医疗保险方作为局外人的被动局面，就必须由单一后险方
13、作为局外人的被动局面，就必须由单一后付制转变为以预付制为主的多种支付方式，趋付制转变为以预付制为主的多种支付方式，趋利避弊。利避弊。 医疗保险方由支付者向购买者转变医疗保险方由支付者向购买者转变 传统的后付制把医疗保险方的功能定位于代传统的后付制把医疗保险方的功能定位于代替参保人履行付费职责的第三方支付者，只能事替参保人履行付费职责的第三方支付者，只能事后偿付，对支付总额无法控制。混合支付方式把后偿付，对支付总额无法控制。混合支付方式把医疗保险方的角色定位于医疗保险的购买者，取医疗保险方的角色定位于医疗保险的购买者，取得了主动权，能够约束医疗供方行为。得了主动权，能够约束医疗供方行为。 DRG
14、sDRGs 成为世界卫生组织极力推荐的成为世界卫生组织极力推荐的一种支付方式，目前已经有一种支付方式，目前已经有4343个国个国家采用家采用。 按绩效支付（按绩效支付（PFPPFP） 实施实施PFPPFP要从支付基金中预留一定的资金，要从支付基金中预留一定的资金，对不同医疗服务提供者的医疗服务质量评估后，对不同医疗服务提供者的医疗服务质量评估后，对医疗服务质量较高的提供者进行奖励。对医疗服务质量较高的提供者进行奖励。 在美国总费用的在美国总费用的1-10%1-10%作为作为PFPPFP项目的奖项目的奖励资金。励资金。431、继续扩大医疗保险覆盖面，力争参保人数达到4、75亿。2、落实提高待遇水
15、平和降低群众医疗费用的措施，即城镇居民医保政策范围内住院医疗费用支付比例普遍达到70%左右；基金最高支付限额提高到不低于6万元；要适当调整个人（家庭）缴费水平，人均不应少于60元；各级政府对城乡居民基本医疗保险补助提高到人均240元。 医疗保险工作重点443、完善医疗保险门诊统筹管理机制，要充分发挥门诊统筹在深化医药卫生体制改革中的引导作用。要着眼于保大病，保大额医疗费用风险；主要用于支付参保患者在基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用；推动医疗服务管理部门建立和完善基层首诊、双向转诊制度，促进分级医疗体制的建立和发展。4、继续推进付费方式改革。重点是将基金收支预算管理与医保费用结算管理相结合，全面实行医保付费总额控制。 医疗保险工作重点455 5、加强医疗保险监管，对定点医疗机构和定点加强医疗保险监管，对定点医疗机构和定点零售药店从重准入转向重监管，探索建立医疗保零售药店从重准入转向重监管，探索建立医疗保险对医疗机构的激励和奖惩并重的监管机制，逐险对医疗机构的激励和奖惩并重的监管机制，逐步将医保对医疗服务的监管延伸到对医务人员医步将医保对医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管疗服务行为的监管6 6、提高医疗保险基金运行质量。、提高医疗保险基金运行质量。 医疗保险工作重点
