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1、附件自治区卓越工程师实践基地和协同创新中心申报表名称：建设载体：（企业名称）（院校名称）申报日期：年月日宁夏回族自治区工业和信息化厅制一、卓越工程师实践基地和协同创新中心概况建设载体单位信息企业名称性质1.国有企业口;2.非公有制企业口;3.其他社会组织口。负责人职务联络员联络员座机手机电子信箱通讯地址院校名称性质1.高校;2.职业院校口。负责人职务联络员联络员座机手机电子信箱通讯地址二、卓越工程师实践基地和协同创新中心现有基础所依托载体情况项目类别名称准门批部准期批日近五年获得的资助（万元）企高兄：院校情况：卓越工程师实践基地和协同创新中心人员配备企业人员配备情况：职称和资格情况职称/资格合
2、计人数历位况学学情学历学位合计人数正高级职称人员博士研究生高级职称硕士研究生中级职称大学本科高级技师大专技师大专以下院校教师配备情况：职称职称合计人数历位况学学情学历学位合计人数教授博士研究生副教授硕士研究生讲师大学本科卓越工程师实践基地和协同创新中心人员配备骨干情况参与建设企也骨干：姓名年龄学历职务、职称研究方向学术兼职参与建设院校骨干：姓名年龄学历职务、职称研究方向学术兼职卓越工程师实践基地和协同创新中心建设方案建设目标、运行措施及资金预算（含配套资金情况）（2000字以内）：现有可支持建设的创新平台、实训场所等配备情况企业:创新平台具备条件主要仪器设备情况备注院校:专业实验室具备条件主要仪器设备情况备注三、已取得业绩成果企业、院校优势（800字以内）四、推荐及评审意见申报单位意见（企业盖章）（学院盖章）年月日年月日推荐部门意见（盖章）年月日自治区工业和信息化厅、教育厅意见（盖章）（盖章）年月0年月日注：L此表仅为样表，栏目空间预留不够时可根据需要自行调整；2.本表报自治区工业和信息化厅。
