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1、呼吸道感染：从实验室到临床呼吸道感染：从实验室到临床 病原学诊断：学科发展的病原学诊断：学科发展的“瓶颈瓶颈” 呼吸道感染临床标本的采集呼吸道感染临床标本的采集 呼吸道感染的诊治思路呼吸道感染的诊治思路 病原学诊断病原学诊断学科发展的学科发展的“瓶颈瓶颈” 1.1. 对病原学诊断的重要性认识不足对病原学诊断的重要性认识不足满足于经验性治疗满足于经验性治疗经常见到病因模糊的诊断经常见到病因模糊的诊断“慢性肺炎慢性肺炎”、“化脓性脑膜化脓性脑膜炎炎”2.2. 临床和微生物检验脱节临床和微生物检验脱节临床医生不相信化验室报告临床医生不相信化验室报告微生物室不关心病人情况，只满足细菌学报告微生物室不关
2、心病人情况，只满足细菌学报告3.3. 检验设备、科研投入不足检验设备、科研投入不足病原学诊断是衡量呼吸道感染临病原学诊断是衡量呼吸道感染临床和科研水平的重要标志床和科研水平的重要标志明明白白明明白白“看感染看感染” 老年男性，老年男性，7575岁岁 发热伴咳嗽、咯痰发热伴咳嗽、咯痰3 3天。体温最高天。体温最高3939度，开始度，开始为白痰，为白痰，2 2天后转为黄痰，痰量明显增多。天后转为黄痰，痰量明显增多。 糖尿病，心脏搭桥术。糖尿病，心脏搭桥术。 查体：左下肺湿罗音查体：左下肺湿罗音 血常规：白细胞血常规：白细胞8200/UL。中性粒细胞。中性粒细胞80.5%患者的预后患者的预后口服拜复
3、乐，次日体温下降口服拜复乐，次日体温下降37.537.5度，度，三天后体温正常，三天后体温正常，2 2周会复查胸片：阴周会复查胸片：阴影基本吸收影基本吸收1.1. 呼吸科医生要熟悉微生物检验知识和技能呼吸科医生要熟悉微生物检验知识和技能2.2. 临床中遇到问题随时与临床微生物医师联系，询问检验报告临床中遇到问题随时与临床微生物医师联系，询问检验报告的意义或要求会诊，必要时到实验室去与微生物专家当面讨的意义或要求会诊，必要时到实验室去与微生物专家当面讨论论 。3. 临床微生物学科医师要主动去病房看望患者，参加讨论治疗方案。 4.4. 微生物室建立、健全危急报告制度微生物室建立、健全危急报告制度如
4、何提高感染病原学诊断水平？如何提高感染病原学诊断水平？血培养的危急报告制度血培养的危急报告制度感染和临床微生物科感染和临床微生物科其他专科医生其他专科医生例例1：病例摘要：病例摘要 男性，男性，7171岁，岁，0 06 6年年1111月月1010日急诊日急诊 诊断：胆管下段癌，介入（诊断：胆管下段癌，介入（PTCDPTCD）化疗）化疗 本次因为本次因为“突发寒战、高热（突发寒战、高热（T 40 ）急诊入院急诊入院 WBC 15109/L，中性粒细胞中性粒细胞95% 罗氏芬罗氏芬2g/d抗感染抗感染 3日后仍持续高热，日后仍持续高热， T39 T39 例例1： 外周血培养报警（需氧厌氧）：外周血
5、培养报警（需氧厌氧）：13hr13hr涂片：革兰阴性杆菌（）涂片：革兰阴性杆菌（） 立即与急诊科医生联系：停用罗氏芬，换用美罗培南立即与急诊科医生联系：停用罗氏芬，换用美罗培南 第二天体温下降，第二天体温下降，WBCWBC下降下降 二天后血培养结果：二天后血培养结果：肺炎克雷伯菌（产肺炎克雷伯菌（产ESBLESBL） 一周后治愈一周后治愈例例2：病例摘要：病例摘要 男性，男性，1313岁，岁，“发热、头痛、恶心呕吐一天发热、头痛、恶心呕吐一天”0 07 7年年2 2月住儿科月住儿科 查体：查体：T T 39.5，HR 130次次/分，分，BP 120/80。神志模。神志模糊。胸腹部可见散在出血
6、性淤点、淤斑，压之不褪色。糊。胸腹部可见散在出血性淤点、淤斑，压之不褪色。颈抵抗阳性。颈抵抗阳性。 WBC 36.1109/L，中性粒细胞中性粒细胞96% 诊断：脑膜炎诊断：脑膜炎例例3：病例摘要：病例摘要 2007.4 2007.4 北京一工地北京一工地“不明原因肺炎不明原因肺炎”爆发爆发 累及三名男性，其中两名转来累及三名男性，其中两名转来“朝阳医院朝阳医院” 症状症状“发热、咳嗽、咯痰，伴有低氧血症发热、咳嗽、咯痰，伴有低氧血症” 其中一名其中一名“I I型呼吸衰竭型呼吸衰竭” 海淀区海淀区CDCCDC朝阳区朝阳区CDCCDC：调查：调查“不明原因肺炎不明原因肺炎” 呼吸道感染临床标本的
7、采集呼吸道感染临床标本的采集 下呼吸道标本收集所有病人的下呼吸道标本应在采集后立即送至微生物室，并于1小时内接种l室温下放置1h会降低肺炎链球菌、流感嗜血杆菌的分离率而定植于上呼吸道的非致病菌则会过度生长下呼吸道标本勿放冰箱或运输时勿置于冰块中下呼吸道标本下呼吸道标本自然咳痰：晨痰，清水漱口清洁口腔。用力咳，标本量应1ml。导痰：高渗盐水。用45 310氯化钠溶液约25ml雾化吸入。经鼻、口吸痰：对咳嗽乏力或昏迷病人，吸痰管达气管腔内吸痰液下呼吸道标本下呼吸道标本 经人工气道吸痰：气管切开、气管插管患者 经支气管镜采样：重症病人应争取作支气管镜，用 防污染毛刷（PSB）或单套毛刷直接采集下呼吸
8、道标本 支气管肺泡灌洗法（BALF）：支气管镜，灌入无菌生理盐水，使之达肺泡，再回收，l标本应做涂片检查，鳞状上皮细胞时，表示未受到口腔分泌物污染。其它标本血液标本血液标本：体温38的CAP病人，应在抗生素使用前无菌手续取静脉血。全自动血培养仪：10ml血/瓶 胸腔积液胸腔积液：合并有胸水时，应及时无菌抽取胸水置全自动血培养仪中细菌培养。痰涂片检查是否标本合格痰肉眼观察: 记录标本外观 唾液、带血、粘液样、水样、脓性的、粘液脓性、脓性粘液样显微镜检查：取脓性部分涂在玻片上作革兰染色. 低倍视野下看涂片，记录5个视野下平均细胞数。痰涂片的判定分类WBC鳞状上皮细胞6 252525 10-253
9、25252 10-2525125分类中13类不做培养，要求重新留取标本；4、5类为合格标本；6类为气管穿刺液时，如未见白细胞，而鳞状上皮细胞10/低倍，亦应重新留取标本。合格痰标本记录细菌l按革兰阳性或阴性、球菌或杆菌等分别记录平均每油镜视野中细菌的大致数量。l形态学上明显不同的革兰阴性杆菌或有意义的阳性球菌，应分别记录，l标明优势菌，优势菌的定义：l在油浸镜下该菌在10个视野中都出现l在油浸镜下该菌出现的频率为50%. 支气管镜标本支气管肺泡灌洗液支气管保护性毛刷 3750rpm离心20min 在1ml BHI或无菌盐水中洗刷子 弃上清液，振荡后悬浮沉淀 振荡30s接种浓集的标本每个选择平皿
10、种10L保护性支气管毛刷、支气管肺泡灌洗液应当作定量培养：种10L。菌落计数：每个平皿的菌落数X 100（稀释倍数）BALFBALF直接涂片直接涂片支气管分泌物直接镜检：支气管分泌物直接镜检：l快捷：2hr内出结果lBALF离心、革兰染色l观察吞噬细菌的细胞比例(2%):敏感性94%、特异性92%l镜检结果与细菌培养结果比较下呼吸道标本的细菌培养下呼吸道标本的细菌培养 前处理：大量粘液的标本，应加入等量液化剂sputosol，作用20分钟溶解，使痰液均质化后接种。分离培养：处理后痰液接种血琼脂、巧克力琼脂（XV因子）、麦康凯（中国兰平板），510CO2中，35 1824 hl24小时不长，放4
11、8小时痰半定量：三区划线棉签把经sputosol溶解的痰液蘸取，涂布第一区，并作数次划线，再在二、三区依次用接种环划线，每划一个区域，应将接种环烧灼一次，待冷却后再划下一区域。 痰标本细菌培养半定量结果判定标准及临床意义级别划线区菌落数目相当菌落数（cfu/ml）临床意义第一区第二区第三区1 + ( 极 少量)10104多为污染菌2+(少量)105105污染可能大，建议重复培养（重复培养：1+：污染：2+：难定：3+：感染菌）3+(中量)1055106感染可能大，建议重复培养（重复培养：23+：感染菌）4+(多量)1055107多为感染病原菌肺组织标本的采集采集方法：lCT引导下经皮穿刺肺活检
12、l经纤支镜肺活检l经胸腔镜肺活检l开胸肺活检肺组织标本分两部分处理l福尔马林固定：病理l无菌生理盐水小瓶：送微生物室肺组织标本非常珍贵组织研磨涂片，形态不如病理切片好看至少23张片子，作不同染色l革兰染色、真菌KOH湿片、六胺银、瑞氏、墨汁、抗酸、弱抗酸大撒网式培养，但要选择最好的培养基l细菌、真菌、结核菌轻易不要放弃03060时间(分钟)体温体温血培养血培养细菌浓度细菌浓度 Weinstein MP, Reller LB, Murphy JR, and Lichtenstein KA Rev Inf Dis 5:35, 1983Overall/Mayo 呼吸道感染的诊断思路呼吸道感染的诊断思
13、路 医院获得性肺炎（HAP)的临床诊断Johansoncriteria(AnnInternMed1972;77:701-6)必要条件：胸片新出现的浸润影同时满足下列至少一项临床表现：l发热l白细胞升高l脓性分泌物呼吸机相关性肺炎的临床诊断满足临床诊断标准(n=50)发热病因明确(n=45)感染性(n=37)非感染性(n=8)肺炎(n=19)鼻窦炎，导管感染泌尿系感染(n=14)念珠菌血症胆囊炎脓胸，腹膜炎肺动脉栓塞(n=6)肺外(n=2)合并感染(n=14)合并感染(n=11)合并感染(n=0)纤维增殖(n=5)化学吸入(n=1)胰腺炎(n=1)药物热(n=1)Meduri GU, et al
14、. Chest 1994; 106: 221FUO(Fever of Undetermined origin) 多次体温多次体温38.338.3 持续持续3 3周以上周以上 住院住院1 1周，未能明确诊断周，未能明确诊断PetersdorfRG,BeesonPB.Feverofunexplainedorigin:Reporton100cases.Medicine1961,40:1-30FUO分类分类 经典经典FUOFUO：既往健康，一般情况好，院外出：既往健康，一般情况好，院外出现发热现发热 院内院内FUOFUO：住院：住院2424小时以后出现发热小时以后出现发热 免疫缺陷免疫缺陷FUOFUO
15、：粒细胞：粒细胞500/ul10105 5cfu/mlcfu/ml 青霉素青霉素G 17s;Ampicillin 23sG 17s;Ampicillin 23s病例摘要病例摘要 选择选择 Ampicillin 2g 3/dAmpicillin 2g 3/d 3 3天后体温正常天后体温正常, , 10 10天后停静脉天后停静脉Ampicillin,Ampicillin,换用换用amoxicillin 0.5 amoxicillin 0.5 3/d3/d口服口服, ,带药出院带药出院FUO诊断思路诊断思路III：辅助检查：辅助检查 guided by fingdings through histo
16、ry and physical examination 心脏杂音心脏杂音UCGUCG，甚至经食道，甚至经食道UCGUCG 先简单、无创、便宜检查项目先简单、无创、便宜检查项目 血常规和分类、肝功、血常规和分类、肝功、ESRESR、尿常规和尿沉渣、细菌、尿常规和尿沉渣、细菌、真菌、结核培养真菌、结核培养 PPDPPD、胸片、腹盆腔、胸片、腹盆腔B B超超 后复杂、后复杂、昂贵：昂贵：CT、MRI、内镜、内镜FUO：其他检查：其他检查 肝穿刺活检：肝穿刺活检：FUO 15%FUO 15%明确明确 骨髓涂片活检骨髓涂片活检 腰穿：脑脊液检查腰穿：脑脊液检查 皮肤、肌肉活检；颞动脉活检皮肤、肌肉活检；颞动脉活检 仍有仍有20%20%不能明确诊断不能明确诊断 这部分病人愈后相对较好这部分病人愈后相对较好FUO：少见类型：少见类型 habitual hyperthermiahabitual hyperthermia 年轻女性年轻女性 情感障碍情感障碍 特点：午后发热，体温特点：午后发热，体温37.7-3837.7-38 ESRESR正常正常 镇静剂、解除压力和紧张情绪镇静剂、解除压力和紧张情绪几点
