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1、 社会保险的概念社会保险的概念 国家通过立法国家通过立法, ,由劳动者、劳动单由劳动者、劳动单位、国家三方共同筹集资金位、国家三方共同筹集资金, ,在劳动者年在劳动者年老、疾病、工伤、生育、残疾、失业、老、疾病、工伤、生育、残疾、失业、死亡等遇到风险时死亡等遇到风险时, ,给予最基本的物质帮给予最基本的物质帮助助, ,以保障其基本生活的一种制度。以保障其基本生活的一种制度。 社会保险与商业保险区别社会保险与商业保险区别 比较项目比较项目社会保险社会保险商业保险商业保险实施方式实施方式强制强制自愿自愿举办主体举办主体政府政府保险公司保险公司保障水平保障水平统一规定统一规定投保人决定投保人决定保费
2、来源保费来源三方出资三方出资投保人投保人社会保险体系组成社会保险体系组成 养老保险养老保险 医疗保险医疗保险 失业保险失业保险 工伤保险工伤保险 生育保险生育保险 社会保险社会保险 我国医疗保障体系的整体架构我国医疗保障体系的整体架构 “三纵三纵” : 城镇职工基本医疗保险制度城镇职工基本医疗保险制度 新型农村合作医疗制度新型农村合作医疗制度 城镇居民基本医疗保险制度城镇居民基本医疗保险制度 社会基本医疗保险是由国家立法强制推行的医疗保险制度，由单位和职工共同交纳保险费，为参加者提供基本医疗保障。 特征： 1、强制性：缴费、参保的不可选择性 2、互助共济性：资金筹集、费用负担 3、非盈利性：以
3、收定支、收支平衡、结余积累 4、财政兜底： 5、保障基本：覆盖人群、保障范围（基本的药物、治疗、检查、服务）一、城镇职工基本医疗保险简介一、城镇职工基本医疗保险简介 1、我国自20世纪50年代开始长期实行，由国家或企业包揽职工医疗费的公费医疗公费医疗和劳保医疗劳保医疗制度，在保障职工基本权益的同时，也导致了医疗卫生费用的快速增长和卫生资源的严重浪费。 2、农村合作医疗： 过去：曾发挥过一定作用 现在：新型农村合作医疗 3、从1998年开始的城镇职工基本医疗保险制度城镇职工基本医疗保险制度的建立： 国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定国发国发1
4、9981998第第4444号文号文我国社会医疗保险制度的沿革：我国社会医疗保险制度的沿革：覆盖人群：按规定，应包括城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的职工。1 1、缴费机制：、缴费机制： 基本医疗保险费由用人单位和个人共同缴纳。 用人单位缴费率：用人单位缴费率：在职工工资总额的6%左右 个人缴费率个人缴费率：职工缴费率一般为本人工资收入的2% 城镇职工基本保险制度主要内容城镇职工基本保险制度主要内容 基本医疗保险基金由社会统筹使用的统筹基金和个人专项使用的个人帐户基金组成。 个人帐户：个人帐户：个人缴费全部+单位
5、缴费30% 统筹基金帐户：统筹基金帐户：单位缴费70% 2 2、统筹基金和个人帐户制度：、统筹基金和个人帐户制度： 城镇职工基本保险制度主要内容城镇职工基本保险制度主要内容 统筹基金和个人帐户确定各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占。 统筹基金统筹基金: :主要支付住院医疗费用、特殊病种的门诊医疗费用。 个人帐户：个人帐户：主要支付门诊（小额）医疗费用、个人自负的住院费用部分。个人帐户专项用于本人医疗费用支出，可以结转使用和继承，本金和利息归个人所有。城镇职工基本保险制度主要内容城镇职工基本保险制度主要内容3 3、支付机制：、支付机制：个人个人个人帐户个人帐户用人单位用人单位统筹基金统筹基金
6、住院、部分慢性病住院、部分慢性病封顶线以上到一定数封顶线以上到一定数额的大额医疗费额的大额医疗费大病医疗补助基金大病医疗补助基金门诊门诊缴费缴费2%缴费缴费6%一定数额一定数额一些地区一些地区其中其中70%左右左右其中其中30%左右左右框架框架 城镇职工基本医疗保险制度简要介绍城镇职工基本医疗保险制度简要介绍基本的保障水平基本的保障水平： A A、起付线起付线: :起付标准是指在一个医疗年度内，对住院或者门诊规定病种的医疗费用，先由个人账户金或者个人负担一部分的额度。住院和门诊规定病种的起付标准分别计算。 医疗年度：医疗年度： 泰安市直年度起付线：泰安市直年度起付线： 一、二、三级定点医院每次
7、住院分别为300元、400元、500元。 慢性大病门诊：慢性大病门诊：600元。 城镇职工基本医疗保险制度简要介绍城镇职工基本医疗保险制度简要介绍 B B、封顶线：封顶线：即最高支付限额，是指在一个医疗年度内基本医疗保险基金支付参保人医疗费用的最高数额。标准为本市上年度职工平均工资的6倍。 泰安市直：泰安市直：2010年6月1日其度最高支付限额由5万元调整为8万元。 对24种门诊慢性大病实行按病种限额结算，统筹基金支付限额以内的医疗费用，从1500元-4500元不等；甲类门诊慢性病种暂不实行限额管理。 C C、报销比例：报销比例：在职参保人在一个医疗年度内发生的统筹基金支付范围内的医疗费用，实
8、行缴费基数与享受基本医疗保险住院待遇挂钩制度。 缴费基数按最低缴费标准（800元）执行的，起付线以上至最高支付限额以下部分，统筹基金支付80，个人负担20。在此基础上，职工缴费基数每递增10（含）以内，统筹基金的支付比例提高1。统筹基金的最高支付比例为90，个人负担10。 退休人员的住院医疗待遇与缴费基数不挂钩，起付线以上至最高支付限额以下部分，统筹基金支付90，个人负担10。 D D、职工基本医疗基本管理职工基本医疗基本管理 “三个目录三个目录” 基本医疗保险药品目录基本医疗保险药品目录 诊疗项目目录诊疗项目目录 服务设施范围和支付标准目录服务设施范围和支付标准目录 “两个定点两个定点” 定
9、点医疗机构定点医疗机构 定点零售药店定点零售药店 “一个办法一个办法” 基本医疗保险统筹基金结算办法基本医疗保险统筹基金结算办法统筹基金的支付统筹基金的支付起起 付付 标标 准准最高支付限额最高支付限额按当地职工年平均按当地职工年平均工资的工资的10%10%确定。确定。按当地职工年平均按当地职工年平均工资的工资的6 6倍确定。倍确定。支付比例支付比例按定点医院等级由按定点医院等级由统筹基金和个人分统筹基金和个人分段计算应支付的比段计算应支付的比例例职工基本医疗补偿职工基本医疗补偿基本医疗制度下费用分担情况基本医疗制度下费用分担情况 统筹基金支付限额以上部分统筹基金支付限额以上部分基本医疗统筹基
10、金支付基本医疗统筹基金支付起付标准起付标准乙类先自负费用乙类先自负费用全自费医疗费用全自费医疗费用个人自负个人自负统筹基金支付统筹基金支付个人自负个人自负全全部部医医疗疗费费用用职工大额报销范围示意图职工大额报销范围示意图统筹基金支付统筹基金支付个人自负个人自负商业保险报销商业保险报销 商业保险公司报销商业保险公司报销基本医疗统筹基金支付基本医疗统筹基金支付起付标准起付标准乙类先自负费用乙类先自负费用全自费医疗费用全自费医疗费用个人自负个人自负全全部部医医疗疗费费用用个人个人自负自负职工大额限额以上部分职工大额限额以上部分 药品目录：药品目录： 甲类药品：临床治疗必须，使用广泛，疗效好，同类药
11、物中价格低的药物。 乙类药品：可供临床治疗选择，疗效好，同类药物中比“甲类目录”药品价格略高的药物。使用乙类目录药品的费用，先由职工自付一定比例后，再按基本医疗保险规定的标准给予支付。 不予报销药品：主要起营养滋补作用的药品、部分可以入药的动物及动物脏器干（水）果类、用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂、各类药品中的果味制剂口服泡腾剂、血液制品蛋白类制品（特殊适应症与急救、抢救除外）、劳动保障部规定基本医疗保险基金不予支付的其它药品。城镇职工基本医疗保险制度简要介绍城镇职工基本医疗保险制度简要介绍 诊疗项目目录：诊疗项目目录： 医保基金支付部分费用的诊疗项目及自付费比例医保基金支付部分费用的诊疗
12、项目及自付费比例（一）诊疗设备及医用材料类、应用射线计算机体层摄影装置（）、心脏及血管造影线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（）、单光子发射电子计算机扫描装置（）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器进行的检查、治疗项目，个人自付。、立体定向放射装置（刀、刀，限于中枢神经系统疾病治疗），个人自付。、体外震波碎石与高压氧治疗，个人自付。、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架（安装以上进口人工器官按国产相似类型人工器官的最高价结算），个人自付。、省物价部门规定的可单独收费超过元以上的一次性医用材料，个人自付。（二）治疗项目类、血液透析、腹膜透析，个人自付。、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血
13、管、骨、骨髓移植，个人自付。、心脏激光打孔、微波刀治疗、快中子治疗项目，个人自付。、抗肿瘤细胞免疫疗法，个人自付。（三）在符合转诊条件下，采用网络远程会诊费用，个人自付。 城镇职工基本医疗保险制度简要介绍城镇职工基本医疗保险制度简要介绍 医疗服务设施目录医疗服务设施目录 医疗服务设施项目划分及自付费比例医疗服务设施项目划分及自付费比例一、基本医疗保险基金支付费用的医疗服务设施项目范围、普通病房床位费；、门（急）诊简易床位费。二、基本医疗保险基金支付部分费用的医疗服务设施项目自付比例、监护病房费（、），个人自付；、层流病房床位费，个人自付。三、基本医疗保险基金不予支付费用的医疗服务设施项目范围
14、（一）服务类项目 、就（转）诊交通费、急救车费；、空调费、电视费、取暖费、电话费、食品保温箱费、产妇卫生费、电炉费、微波炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费等；、陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费、药引子费、中药材加工费、尸体存放费；、膳食费、营养费；、书刊报纸费、文娱活动费以及其他特需生活服务费用.6、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士费、特约上门服务费、请专家诊疗费等特需医疗服务费。城镇职工基本医疗保险制度简要介绍城镇职工基本医疗保险制度简要介绍(二）非疾病治疗项目类1、各类美容。健美项目以及非功能性整容、矫形手术生理缺陷的检查治疗的医疗费用以及个人使用矫形、健美器
15、具的费用。（1） 治疗粉刺，雀斑，痤疮疤痕，色素沉着，黑斑； （2） 口吃，打鼾； （3） 兔唇，鞍鼻； （4） 对眼，斜视矫治，单眼皮改双眼皮； （5） 脱痣，穿耳，平疣，腋臭； （6） 护肤，面膜，倒膜； （7） 冷烫睫毛，纹眉，纹眼线，洗眉，修眉，祛黑头，脱毛，植发，染发； （8） 洁牙，牙列不齐矫治，义齿修复（包括桩冠、套冠、全口义齿、局部义齿），种植牙，色斑牙治疗，镶牙； （9） 验光配眼镜，装配假眼，假发，假肢，助听器； （10） 助行器，各种治疗鞋； （11） 各种家用治疗仪器的费用。 2各种减肥、增胖、增高项目的一切费用。 3 预防、保健项目 （1） 各种健康体检、婚前检查、出
16、境体检等费用； （2） 各类预防的费用。包括预防服药、预防注射、疾病普查普治、社会调查、疾病跟踪、随访的各种费用。 4各种非治疗性咨询、鉴定费用 （1） 心理咨询（精神病医疗咨询除外）费、营养咨询费、婚育咨询费、性咨询费、健康咨询费； （2） 气功费、食疗费、体疗费、各种保健按摩费； （3） 中风预测、健康预测、疾病预测等各种预测费； （4） 人体信息诊断仪检查费、药浴费； （5） 司法医疗鉴定、医疗事故鉴定、劳动医疗鉴定费用。 （三）诊疗设备及医用材料类 1 应用正电子发射断层扫描装置（PET）、超高速CT、眼科准分子激光治疗仪、立体定向放射装置（x一刀，一刀）（治疗中枢神经系统以外疾病）。 2 各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。 （1） 磁疗胸罩、磁疗裤、磁疗褥、磁疗背心、磁疗鞋、磁疗项链等； （2） 降压手表、药枕、药垫等； （3） 各种牵引带、拐杖等； （4） 皮钢背心、腰围、钢头颈等； （5） 胃托、护膝带、提睾带等； （6） 肾托、子宫托、阴囊托、人工肛袋。 3 本省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。 （四）治疗项目类 1 各类器官或组织移植的器官源或组织源。
