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1、编号:苏州工业园区“十杰教师”申报表被推荐者姓名：任教学科：所在学校：填表日期：苏州工业园区教育局印制一、基本情况名性另U出生年月民族身体状况政治面目最后学历、毕业学校、学制及毕业时间参加工作时间党政职务与任职时间教龄现任专业技术职务及聘任时间是否区、市学科带头人、苏州市名教师、省特级教师及评审通过时间从事现专业的年限参加何种学术团体及在团体中任职情况社会兼职情况(需附获奖证书复印件)区级及以上荣誉称号或受表彰情况荣誉称号或表彰名称级别时间授予或表彰部门备注二、工作、进修经历1、工作经历起止时间在何地、何学校（单位）工作及任何职备注2、进修经历（近五年）起止时间在何地、何学校（单位）进修及课程
2、进修成绩备注三、本人总结本人签名:四、近两年来完成教育工作情况学年度是否承担下列教育工作学科渗透德育交流与表彰次数帮助学生数自评等笫班主任辅导员课外活动区级市级以上2014-20152015-2016主要工作：五、近两年来完成教学工作情况1.授课情况课程名称授课起止时间授课学段、班级授课人数学年总课时学年考核结果2.任教班级学生成绩情况年度考试级别考试类型平均成绩任教班级平均成绩参考值评第自等3.教学改革（包括教学内容、教学方法）4.教材建设（含教学参考书）5、公开课、讲座、观摩课及学术报告时间内容组织部门听讲人数在区级以上范围内开设的公开课、专题讲座、观摩课及学术报告六、近五年来教育科学研究
3、情况（校长填写近三年教研员填写近五年）论文、著作、课题名称出版、发表或鉴定时间出版社、期刊名称或鉴定部门本人排名备注七、近两年来指导青年教师方面的工作所在学校教务部门对“四、近两年来完成教育工作情况”、“五、近两年来完成教学工作情况”、“六、近两年来教育科学研究情况”、“七、近两年来指导青年教师方面的工作”等栏目的审核意见：学校教务部门负责人签字：_（公章）年月日八、所在单位推荐意见民意测验参加民意测险人数（不少于30人）同意人数反对人数弃权人数推荐意见单位负责人（签字）：单位（公章）年月 日九、园区教育局评审意见教有局专家评审意见组长（签字）：年月日总人数出席人数同意人数反对人数弃权人数备注园区教局审核意见局长（签字）：（公章）年月日
