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XX县202X年公开招聘事业单位工作人员健康情况调查表姓名:联系电话:一、基本情况1、本人的居民身份证号码为2、本人申请居民健康卡的电话号码为3、本人现在的居住地XX县内;口非XX县内。口(来自省市县区)4、本人来XX县参加考试的住宿意愿住自己家;口住朋友或亲戚家;口住XX县城的酒店或宾馆;口其他(请注明)。二、行程情况5、202X年X月X日后,本人是否有中风险地区旅居史:是(请注明省市县区)口;否口。6、202X年X月X日后,本人是否有高风险地区旅居史:是(请注明省市县区)口;否口。7、202X年X月X日后,本人是否有境外国家及港澳台地区旅居史:是(请注明国家/地区);否口8、本人当前的健康码:绿码口;黄码口;红码口。三、异常症状和接触情况9、202X年X月X日后,本人是否有以下异常症状(有请标注):发热口;咳嗽口;胸闷口;肌肉酸痛口;乏力口;腹泻口;以上皆无口。10、此次新型冠状病毒肺炎疫情期间,本人是否诊断为:确诊病例;疑似病例口;无法排除感染可能的发热患者;确诊患者的密切接触者;以上皆无口。11、如果有上述第10条中描述的异常情形,是否已经按规定解除隔离:是;否口。本人承诺以上信息填写真实有效,如有弄虚作假,一切责任自负。本人签名:年月日