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1、安管报验申请表工程名称：陕西省西咸新区秦汉新城秦宫二路（兰池大道-咸铜铁路）市政工程编号:致：陕西天一建设项口管理有限公司（监理单位）我单位已完成了DJ16-DJ17管道铺设工作,并按有关规范、验收标准进行了自检，质量等级合格。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、检验批质量验收记录2、隐蔽工程检查验收记录3、高程测量复测记录承包单位（章）陕西四通建设工程有限责公司项目经理资质证号0H41330期年月日审查意见:项目监理机构陕西天一建设项目管理有限公司总/专业监理工程师岗位证号日期年月口本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。陕西省建设厅监制陕西省建设监理协会承印检验批质量验收
2、记录质验表1编号:工程名称陕西省西咸新区秦汉新城秦宫二路（兰池大道-咸铜铁路）市政工程施工单位陕西四通建设工程有限责任公司单位（子单位）工程名称电力管沟工程分部（子分部）工程名称DJ16-DJ17管道主体工程分项工程名称管道铺设验收批名称、部位66150纤维水泥管，长50m,共计13根项目经理项目技术负责人质检员施工员施工班组长验收日期年月0质量验收规范规定的检查项目及验收标准施工单位检查评定表合格给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008中的相关规定率(%)15.10.9-1管道埋设深度、轴线位置符合设计要求i控25.10.9-2管道无结构贯通裂缝和明显的缺损情况项目35.10.
3、9-4管道铺设安装稳固，管道安装后应线形平直6847169101710水平轴线911810131184.61(15mm)般项目-5-7-3+5+6-4-7+3-52管底高程+4+64-51313IOO(10mm)平均合格率（）92.3施工单位检查评定结果符合GB50268-2008规范要求监理/建设单位验收结论（签名）年月日隐蔽验收检查记录质检表4第页共页工程名称陕西省西咸新区秦汉新城秦宫二路（兰池大道-咸铜铁路）市政工程施工单位陕西四通建设工程有限责任公司隐检项目管道铺设（安管）隐检部位DJ16-DJ17隐检日期年月日记录人隐检内容66150纤维水泥管，长50m,共计13根检测项目应检点数合
4、格点数合格率（）一般项目：1、水平轴线131184.62、管底高程1313IOO平均合格率：92.3%,合格，符合GB50268-2008规范要求验收检查结果以上检查内容均符合规范要求，具备隐蔽条件参加隐蔽验收检查人员项目经理施工项目技术负责人施工员质检员测量员（签名）（签名）（签名）（签名）（签名）项目监理工程师意见（签名）年月日建设项目代表意见（签名）年月日高程测量复核记录施记表4第页共页工程名称陕西省西咸新区秦汉新城秦宫二路(兰池大道-咸铜铁路)市政工程施工单位陕西四通建设工程有限责任公司复核部位DJ16-DJ17管道铺设复核日期年月日原施测人测量复核人点号实测高程(m)设计高程(m)高
5、程偏差(mm)限差(mm)备注DJ16北4米376.043376.048-510DJ16北8米376.041376.048-710DJ16北12米376.045376.048-310DJ16北16米376.053376.048+510DJ16北20米376.054376.048+610DJ16北24米376.044376.048-410DJ16北28米376.041376.048-710DJ16北32米376.051376.048+3+10DJ16北36米376.043376.048-510DJ16北40米376.052376.048+4+10DJ16北44米376.054376.048+610DJ16北48米376.052376.048+410DJ17376.043376.048-510略图复核结论监理工程师(签名)年月日施工项目技术负责人:记录人:
