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1、中国的基本医疗保险制度中国的基本医疗保险制度l历史发展沿革历史发展沿革l基本医疗保险制度介绍基本医疗保险制度介绍l基本医疗保险医疗服务管理基本医疗保险医疗服务管理l未来发展未来发展历史发展沿革三个阶段v计划体制时期：公费、劳保医疗和农村合作医疗v建立与社会主义市场经济相适应的医保体系建立与社会主义市场经济相适应的医保体系：城镇职工医疗保险制度试点和改革新型农村合作医疗制度试点城镇居民基本医疗保险试点城乡医疗救助制度探索与发展多层次医疗保障体系探索v统筹城乡、整合制度，全民医疗保障新阶段统筹城乡、整合制度，全民医疗保障新阶段层层次次医医疗疗保保障障体体系系公务员公务员补助补助商业商业保险保险特殊
2、特殊人群人群职工职工基本基本医疗医疗保险保险城镇城镇居民居民基本基本医疗医疗保险保险新型新型农村农村合作合作医疗医疗城乡社会医疗救助体系城乡社会医疗救助体系多层次的医疗保障体系多层次的医疗保障体系基基本本医医疗疗保保障障体体系系基本医疗保险覆盖面逐步扩大基本医疗保险覆盖面逐步扩大3168331683567325673294911949111133221133221234471234471267061267060 02000020000400004000060000600008000080000100000100000120000120000140000140000200520052006200
3、620072007200820082009200920102010单位单位: :万万人人2005-20102005-2010年基本医疗保险参保人数年基本医疗保险参保人数截止到截止到20102010底底, ,基本医疗保险参保人数超过基本医疗保险参保人数超过12.612.6亿亿基本医疗保险制度介绍基本医疗保险制度介绍职工基本医疗保险职工基本医疗保险覆盖范围 所有从业人员，也就是说，所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加职工基本医疗保险。灵活就业人员、农民工、非公有制经济组织从业人员也被纳入职工基本医疗保险范围。截至2010年底，职工基本医疗保险参加人数2
4、.37亿人。职工基本医疗保险职工基本医疗保险筹资 由用人单位和职工共同缴纳。用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，在职职工缴费率为本人工资的2%。职工基本医疗保险职工基本医疗保险待遇支付 职工基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。个人账户主要支付门诊费用以及在定点药店购药费用。统筹基金用于支付符合规定的住院和部分门诊大病医疗费用。起付标准为当地职工年平均工资的5%左右，最高支付限额(封顶线)为当地职工年平均工资的6倍左右。2010年底，多数地区职工医保政策范围内住院费用报销比例达到70%以上。城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险 覆盖范围 城镇中不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖
5、范围的学生（包括大学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民，都可以参加城镇居民医疗保险。截至2010年底，城镇居民基本医疗保险参加人数1.94亿人。城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险筹资 城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资机制。政府对所有参保城镇居民给予补助，个人适当缴费，对于享受最低生活保障的人等困难群体政府再给予补贴。2011年各级财政对居民医保参保补助标准为不低于人均200元。城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险待遇支付 居民医保基金主要用于支付住院和部分门诊大病医疗费用，并设有起付线和封顶线。近年来，大部分地区建立了居民医保门诊统筹，逐步将门诊常见病、多发病纳
6、入保障范围。2010年底，多数地区城镇居民医保政策范围内住院费用报销比例达到60%以上。 新型农村合作医疗新型农村合作医疗覆盖范围所有农村居民都可以参加新型农村合作医疗。截至2010年底，新型农村合作医疗的参加人数8.31亿人。 新型农村合作医疗新型农村合作医疗筹资新型农村合作医疗实行家庭缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。政府对所有参合农民给予补助，个人适当缴费，对于五保户等困难群体的个人缴费部分政府再给予补贴。2011年各级财政对新农合参保补助标准为不低于人均200元。新型农村合作医疗新型农村合作医疗待遇支付 主要补助参合农民的住院费用和部分门诊医疗费用，并设有起付线和封顶线。基本医
7、疗保险医疗服务管理基本医疗保险医疗服务管理 医疗服务管理政策主要包括服务项目管理、就医管理和结算管理，即“三个目录，两个定点，一个结算办法”。服务项目管理 通过制定“三个目录”，即基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，确定基本医疗保险可以支付的医疗服务项目范围。参保人员在“三个目录”规定范围内发生的医疗费用，由基本医疗保险基金按规定支付。例外情况：社会保险法规定，以下医疗费用不纳如基本医疗保险基金支付范围1、应当从工伤保险基金中支付的2、应当由第三人负担的3、应当由公共卫生负担的4、在境外就医的就医管理 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。参保人员在定点医药机构就医、购药发
8、生的费用，可以按基本医疗保险规定由医保基金支付。结算管理 参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。具体付费方式由医保部门和医疗机构进行协商谈判。目前各地实行按服务项目付费（fee for service）、按人头付费(Capitation)、总额预付制(global budget)、按病种付费(DRGs)等多种结算方式。 未来发展：未来发展：努力实现全民医保体系可持续发展努力实现全民医保体系可持续发展 健全和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系，逐步实现人人享有基本医疗保障。广覆盖、保基本、多层次、可持续增强公平性，适应流动性，保证可持续性l着眼于巩固全民医保，完善现有参保政策；l稳步提高待遇水平，逐步均衡各类人群保障待遇l健全医疗服务监管机制，实现基金平稳运行l改进医疗保险服务，方便参保群众 谢谢 谢！谢！
