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1、沟最报验申请表工程名称：陕西省西咸新区秦汉新城秦宫二路（兰池大道-咸铜铁路）市政工程编号:致：陕西天建设项目管理有限公司（监理单位）我单位已完成了YAl预埋管沟槽开挖工作,并按有关规范、验收标准进行了自检，质量级合格。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。附件：1、检验批质量验收记录2、隐蔽工程检查验收记录3、土壤压实度（灌砂法）试验记录4、高程测量复核记录5、地基与基槽验收记录承包单位（章）陕西四通建设工程有限责公司项目经理资质证号0114133B期年月日审查意见:项目监理机构陕西天一建设项目管理有限公司总/专业监理工程师岗位证号日期年月日本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。陕西省
2、建设厅监制陕西省建设监理协会承印检验批质量验收记录质验表1编号:工程名称陕西省西咸新区秦汉新城秦宫二路（兰池大道-咸铜铁路）市政工程施工单位陕西四通建设工程有限责任公司单位（子单位）工程名称雨水工程分部（子分部）工程名称YAl预埋管土方工程分项工程名称沟槽土方验收批名称、部位di=500HDPE缠绕管，长21m,槽底宽L30m,上口宽3.4Oln项目经理项目技术负责人质检员施工员施工班组长验收日期年月日质量Z规定i目及!险收规范施工单位检查评定表应检点数合格点数合格率%)zf到忸宜咏险收标准给水排水管道工程施工及验收规范GB50268-2008中的相关规定主控项目14.6.1-1经检查，原状地
3、基未受扰动、未受冻2压实度90%91.991.391.333100般项目1槽底高程20mm-5-7+4331002槽底中线每侧宽度265Omm6556506486536556506583.33沟槽边坡1：0.51：0.501：0.511：0.531：0.501：0.531：0.5166100平均合格率（）95.8施工单位检查评定结果符合GB50268-2008规范要求监理/建设单位验收结论（签名）年月日隐蔽验收检查记录质检表4第页共页工程名称陕西省西咸新区秦汉新城秦宫二路（兰池大道-咸铜铁路）市政工程施工单位陕西四通建设工程有限责任公司障检项目土方工程隐检部位YAl预埋管隐检日期年月日记录人隐
4、检内容di=500HDPE缠绕管,长21m,槽底宽1.3Onb上口宽3.4OIn检测项目应检点数合格点数合格率（%）1、压实度331002、槽底高程331003、中线每侧宽度6583.34、沟槽边坡66100平均合格率：95.8%,合格，符合GB50268-2008规范要求验收检查结果以上检查内容均符合规范要求，具备隐蔽条件参加隐蔽验收检查人员项目经理施工项目技术负责人施工员质检员测量员（签名）（签名）（签名）（签名）（签名）项目监理工程师意见（签名）年月口建设项目代表意见（签名）年月日高程测量复核记录施记表4第1页共1页工程名称陕西省西咸新区秦汉新城秦宫二路(兰池大道-咸铜铁路)市政工程施工单位陕西四通建设工程有限责任公司复核部位YAl预埋管沟槽复核口期年月日原施测人测量复核人点号实测高程(m)设计高程(m)高程偏差(mm)限差(mm)备注YAl北5m375.576375.581-5+20mmYAl北IOm375.589375.596-720mmYAl北15m375.615375.611+420mm略图复核结论监理工程师(签名)年月S施工项目技术负责人:记录人:
