中医老年人健康体检记录核查表.docx

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中医老年人健康体检记录核查表1地区：乡/镇/社区村（小区）户号：健康档案号后5位：2姓名：3性别：男女4健康体检表相应内容是否符合中医药健康管理服务规范要求：是否（不合格）5中医体质辨识表中，33项问题信息是否采集勾选完整：是否（不合格）6年中医体质辨识表中，是否根据记录情况准确判定体质类型，进行体质辨识：是否（不合格）8种体质中有任何一项达到是，就不用做平和质的判定，即平和质一项的得分可以不填。7中医体质辨识表中，是否填写中医药保健指导：是否（不合格）在此人相对应的体质中进行打钩即可。8电话访问患者是否知晓该项服务内容是否（不合格）9电话访问患者是否开展相关服务是否（不合格）考核时间:考核人（签字）：