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1、临时用电许可证用电地点所属管理单位： 编号：临时用电单位临时用电用途用电地点电源接入点工作电压电工姓名用电时间年一月日时至年月日时临时用电单位煤写生产单位指派专业电工检查确认用电设备清单：申请用电前检查项目：符合7不符合“ X ”口引接点确认上锁点确认口电缆规格及走向口接地漏电保护口人员持证防爆口线路架空口线路标志口穿越保护口配电盘、箱开关口一机一闸负荷确认临时用电组织设计其它：设备完整性检查表：符合7不符合 “X”口电源接线状态焊接设备口电缆及设备外观口手持电动工具口电气绝缘状况临时照明口设备防护罩口测量检查临时用电设备电源插头口设备外壳绝缘1MQ其它：设备名称负荷（KW）负荷合计安全注意事
2、项（专业电工）：本人在工作开始前，组织进行了 临时用电设计，并对用电设备也 进行了检查，该工作许可证的安 全措施已落实。申请人签字：年 月 日本人在工作开始前，已经对照上述检查清单进 行了检查，符合临时用电相关标准，我对本次 检查的结果负贲。专业电工签字：年 月 日本人已同申请单位（人员）讨论了该工 作及安全计划，并对人员和设备进行 了检查，我对本工作及工作人员的安 全负贲。批准人签字：年 月 日许可证关闭已经按照临时用电组织设计中的拆除方案安 全地拆除所有临时用电线路和设备，许可证 可以关闭。申请人： 日期： 时间现场负责人： 日期： 时间：许可证取消因以下原因，此许可证取消：取消人：部门：年 月 日时
