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1、第六单元泌尿系统疾病细目一：急性肾小球肾炎【急性肾小球肾炎的中西医病因】1 .中医病因本病外因为感受风邪、水湿或疮毒，内因为先天禀赋不足或素体虚弱，本病病位在肺、脾，肾，肺气郁遏，不能通调水道；脾气困阻，不能传输水湿；肾气虚衰，不能化气行水；三焦决渎功能不全，膀胱气化失司，是其基本病机。水肿病机概括为“其标在肺，其制在脾，其本在肾2 .西医病因一般认为，本病是通过抗原抗体免疫叁合物而致的肾小球毛细血管炎症病变。溶血性链球菌A族，细胞壁上的M蛋白作为抗原与所产生的抗体在血流中形成循环免疫复合物，沉着在肾小球基膜上，进而产生一系列免疫更合物型损伤。【急性肾小球肾炎的中西医发病机制】L中医发病机制风
2、寒或风热外袭，客于肺卫，肺气郁遏，肺失宣降，上不能宣发水津，下难以通调水道，输于膀胱，以致风遏水阻，水湿溢于肌肤发为水肿；疮疡热毒内侵，初伤脾胃，继伤及肾，肾不主水，三焦决渎失司，水泛为肿，热毒伤及血络可致血尿；湿热下注，损伤下焦血络导致血尿。3 .西医发病机制最常见的病因是感染，细菌感染多数通过抗原一抗体免疫反应引起肾小球毛细血管炎症病变；而病毒和其他病原体则以直接侵袭肾组织而致肾炎，在尿中常能分离到致病原。溶血性链球菌A的致肾炎菌株侵袭到机体后，链球菌抗原或变性的IgG与抗体结合后形成免疫复合物（CIC）。沉着在肾小球基底膜，并激活补体，使肾小球基底膜及其邻近组织产生一系列免疫损伤。【急性
3、肾小球肾炎的临床表现】发病前13周有上呼吸道感染或脓皮病。1 .浮肿为早期最常见的症状。自颜面、眼睑开始，12日渐及全身。2 .血尿和少尿几乎所有病例都有镜下血尿”3 .高血压病程早期约70%80%患儿有高血压,4 .急性期的主要并发症急性心力衰竭，约占10%；15%患儿产生严重的循环充血，高血压脑病;急性肾功能衰竭，发生率约为0.7%,表现为少尿或无尿。【急性肾小球肾炎的诊断】诊断依据为急性起病，13周前有链球菌感染史（上呼吸道或皮肤感染），典型表现为浮肿、高血压和血尿。尿常规有红细胞、细胞管型、不同程度蛋白尿，急性期总补体及C3暂时性下降。急性上呼吸道感染者在急性期有ASO滴度增高。【急性
4、肾小球肾炎一般处理】主要为对症治疗及防止并发症。1 .休息及饮食急性期卧床休息23周，肉眼血尿消失，水肿减退，血压下降后方可下床活动。血沉正常可上学，3个月内应避免重体力活动，有水肿、高血压者应限盐限水。2 .抗生素有链球菌感染灶者，应用青霉素1014天。3 .利尿剂水肿、尿少、高血压时，可口服双氢克尿噬，无效时用吠塞米。4 .降压药血压迅速升高至18.5/12kPa（140/90mmHg）且有明显自觉症状时，可用利血平，首剂按每次0.07mgkg肌肉或静脉注射（总量不超过2.0mg）。必要时12小时可重复1次，亦可选用钙通道阻滞剂，如心痛定（又称硝苯毗咤）口服或舌下含服，剂量开始自每日025
5、05mgkg.血管紧张素转换酶抑制剂疏甲丙脯酸作用也快，剂量自每日0.3mgkg,口服15分钟即见效。【急性肾小球肾炎风水相搏证、湿热内侵证的症状、治法、主方】1 .风水相搏症状眼睑先肿，继而四肢，并有发热，恶风，咳嗽，苔薄白，脉浮。治法疏风利水。方药麻黄连翘赤小豆汤加减。2 .湿热内蕴症状发热或不发热，头痛身重，颜面及全身浮肿，小便短赤，多有血尿，身发疮毒，倦怠无力，皖闷腹胀，口苦口黏，大便澹而不爽，苔薄黄，脉滑数。治法清热解毒，利湿消肿。方药三仁汤加减。【急性肾小球肾炎水气上凌心肺证、水毒内闭证的症状、治法、主方】1 .水气上凌心肺症状肢体浮肿，尿量减少，咳嗽气急，心悸胸闷，口唇青紫，脉细
6、无力。治法泻肺逐水，宁心安神。方药己椒防黄丸。2 .水毒内闭症状全身浮肿，尿少或尿闭，头晕头痛，恶心呕吐，甚或昏迷，苔腻，脉弦或数。治法辛开苦降，辟秽解毒。方药温胆汤合附子泻心汤。细目二：肾病综合征【肾病综合征的主要临床特点、分型及单纯性肾病与肾炎性肾病的鉴别要点】1 .临床特点起病缓慢，倦怠乏力，食欲不振。水肿常最早出现，始于颜面眼睑，渐及全身。临床有以下四大特点：大量蛋白尿、低白蛋白血症、高胆固醇血症和水肿，尤以大量蛋白尿与低白蛋白血症为必备条件。2 .肾病的分型及单纯性肾病与肾炎性肾病的鉴别要点分为单纯性肾病和肾炎性肾病。单纯性肾病发病年龄较小，多在27岁，多高度浮肿，呈凹陷性，重者累及
7、浆膜腔，出现胸水、腹水、鞘膜积液和阴囊水肿，可导致呼吸困难、腹泻或呕吐。肾炎性肾病，发病年龄较大，多在7岁以上，水肿不如单纯性肾病显著，病程多迁延反免。肾炎性肾病除具备单纯性肾病的症状外，还需具备以下四项之一项或多项。(I)血尿：两周内3次尿沉渣红细胞10个/HP。(2)反复出现高血压，在用激素以前，学龄儿童血压多7.3/1212(13()/9()0108),学龄前儿童16/10.6kPa(120/80mmHg)。(3)持续性氮质血症：血尿素氮超过10.71mmolL(30mgdL),并除外循环血量不足所致。(4)血总补体或C3,反更降低。【肾病综合征的并发症】1 .感染由于蛋白质丢失、免疫功
8、能低下，患儿容易发生感染。感染易引起肾病匏发，常见的有呼吸道感染和皮肤感染。2 .低血容量和休克低血浆蛋白难以维持有效的胶体渗透压，使血容量不足，加上长期低盐饮食,或有呕吐、腹泻、使用利尿剂，均可出现不同程度的血容量不足，从而引起体位性低血压或休克。3 .血液高凝状态和血栓形成低血容量和高脂血症可以增加血液黏稠度，激素可促进高凝倾向，加上肾病本身凝血因子的变化，均可导致血液高凝状态，进而形成血栓。【肾病综合征脾虚湿困证、脾肾阳虚证的症状、治法、主方】1 .脾虚湿困症状面色萎黄，神疲乏力，肢体浮肿，肢端欠温，脱闷腹胀，纳少便澹，小便短少，舌质淡，苔白滑，脉细弱或沉缓。治法益气健脾，利水消肿。方药
9、参苓白术散合五苓散。2 .脾肾阳虚症状高度浮肿，按之没指，可有胸、腹水，尿少腹胀，面色白，神疲畏寒，四肢不温，胸满喘急，难以平卧，舌质淡，苔白，脉细无力。治法温肾健脾，化气行水。方药真武汤合黄芭桂枝五物汤加减。【肾病综合征的肾上腺皮质激素治疗方案】肾上腺皮质激素对微小病变型有特效作用，使绝大多数病例达到临床缓解，病理变化恢复正常,对其他类型也有不同程度的疗效，目前是治疗单纯性或微小病变型肾病的首选药物“治疗方案：用中、长程疗法，以强的松每日2mgkg(一般不超过每日60mg)晨顿服或分34次口服。若4周内尿蛋白转阴一-巩固2周才开始减量为2mgkg隔日晨顿服，继用4周。以后每24周减量一次，直
10、至停药，总疗程6个月，此为中程疗法若开始治疗的4周尿蛋白未转阴，可继服至尿蛋白阴转后2周；一般不超过10周。以后按中程疗法减量，直至停药，总疗程912个月，此为长程疗法。第七单元神经肌肉系统疾病细目：化脓性脑膜炎【化脓性脑膜炎的病因】小儿机体免疫功能弱、血脑屏障功能差，许多化脓菌都能引起脑膜炎，如金黄色葡萄球菌、B族溶血性链球菌、肺炎双球菌等。在非流脑流行年，以肺炎球菌所致者最多，新生儿以大肠杆菌、副大肠杆菌为主；婴幼儿以肺炎双球菌、流感嗜血杆菌多见；年长儿以金黄色葡萄球菌多见。【化脓性脑膜炎的临床表现】肺炎双球菌引起的脑膜炎发病率仅次于脑膜炎双球菌，其次为流感杆菌。1 .相同症状感染中毒证候
11、、颅压增高和脑膜刺激征，为各种病原菌所致脑膜炎的共性证候。病前可有上呼吸道或胃肠道感染，随即高热、头痛、呕吐。渗出物增多时出现颅内高压征。2 .相异症状(I)因年龄而异。新生儿期：感染中毒症状重而脑膜刺激症状轻。2岁以内：症状趋于典型。2岁以上：可自诉头痛、关节痛及肌肉酸痛，脑膜刺激征明显。(2)因病菌而异。肺炎双球菌：多发于1岁以内，冬春多见。流感杆菌：多见于3个月至3岁。葡萄球菌：各年龄组均可发生，无明显季节性。大肠杆菌：多见于新生儿。【化脓性脑膜炎的常见并发症】1 .硬膜下积液婴儿多见。需作头颅CT检查。2 .脑积水表现为颅骨骨缝扩大。额大面小，眼呈落日状。3 .其他下视丘受累致抗利尿激
12、素分泌过多，引起低钠血症和血浆低渗透压，产生水中毒。脑神经受损时，可有耳聋、失明、斜视、癫痫或脑瘫。【化脓性脑膜炎的诊断依据】根据病史、典型临床表现及脑脊液改变(细胞总数显著升高，中性粒为主，糖含量降低，蛋白质增高)，即可诊断。强调及早对发热和有神经系统症状和体征的病儿进行脑脊液检查。【化脓性脑膜炎与结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎的鉴别诊断】L结核性脑膜炎脑脊液蛋白含最增高，糖及氯化物含量减少，静置24小时可见薄膜，薄膜涂片可查到抗酸杆菌。2.病毒性脑膜炎感染中毒症状不重，脑脊液外观清亮或微混，细胞数多在300x109/L以下，淋巴细胞增多，糖正常。【化脓性脑膜炎的抗生素选择】1 .原则早期、足量
13、、联合用药。应用对病原菌敏感，又能透过血脑屏障的药物，在脑脊液中达到有效的血药浓度。2 .病原未明者选用青霉素加氯霉素，青霉素加氨羊青霉素。青霉素不易透过血脑屏障。目前多主张用第三代头抱菌素”3 .病原己明者应参照药敏试验结果选用抗生素。肺炎双球菌，可选用青霉素加氯霉素；流感杆菌，首选氨茉青霉素或氯霉素；大肠杆菌，首选氨羊青霉素加庆大霉素或卡那霉素；金黄色葡萄球菌，宜用半合成类青霉素如新型青霉素等。【化脓性脑膜炎颅内压增高的处理】1 .应用肾上腺皮质激素静脉滴注地塞米松每日0.205mgkg,可减轻脑水肿和脑膜黏连。2 .及时使用脱水剂减轻颅内高压。3 .及时处理高热、惊厥，纠正呼吸、循环衰竭
14、。4 .治疗并发症。第八单元小儿常见心理障碍细目：多发性抽动症一、多发性抽动症的中医病因中医认为本病多由先天禀赋不足，饮食所伤、感受外邪、情志失调以及劳倦过度等因素所致，病位主要在肝，常涉及心、脾、肾三脏。其基本病理改变为肝风痰火胶结成疾.二、多发性抽动症的临床表现1 .多发性抽动为本病早期主要临床症状之一。常由眼、面部开始，逐渐发展至颈、肩、上肢、躯干及下肢。抽动呈突然、快速、多变、难以控制、反复发生、无节律等特点。临床表现可分为简单、复杂两类，常见简单性运动抽动有眨眼、挤眉、撅嘴、作怪相、摇头、耸肩、甩臂、搓指、握拳、挺胸、扭腰、收腹、踮脚、抖腿、步态异常等；常见复杂性运动抽动常呈现形态特
15、异动作，如冲动性触摸东西、下蹲、膝部弯曲、蹲姿舐地、走路回旋转、打自己等。各种形式的抽动可因情绪激动、紧张而加重，睡眠时明显减轻，当全神贯注于某种活动时，抽搐随之减少。2 .发声抽动是本病的另一主要症状。常出现在病程的】2年之后，该症可单独存在，也可与多发性运动抽动同时发生。引起发声抽动最常见部位是喉部，抽动时呈爆破音、呼噜音、咳嗽、或洁喉动作声响；舌肌抽动则发出“咂舌”、咔嗒”、“嘘”及“吱”、“嘎”声；鼻部抽动呈现喷鼻声、气喘声或嗤之以鼻状的发生动作或哽咽声等。3 .秽语症其特点往往发生在最不适宜的地点和场合，以罕见的抑扬顿挫、无理方式、大声地表达淫秽字语。4 .其他约有半数的患儿会出现共鸣，最常见的形式是模仿他人的语音、习惯等。三、多发性抽动症的中医辨证论治本病辨证应以八纲辨证结合脏腑辨证进行，根据素体状况、病程长短及临床症状以分清虚证、实证，明确病变所累及之脏腑。凡素体较胖，起病较急，病程较短，抽动频繁有力者，属实，多由肝亢风动，或痰火扰心所致；凡形弱体瘦，起病较缓，病程较长，抽动无力，时作时止者，属虚，或虚实夹杂，常由脾虚肝旺，或阴虚风动引起。故治疗时，属肝亢风动者，治宜清肝泻火，熄风镇惊；属痰火扰心者，治宜泻火涤痰，清心安神；属脾虚肝旺者，治宜益气健脾，平肝熄风；属阴虚风动者，治宜滋
