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1、申请部门申请人作业地点作业方式作业时间自年月日时分始至年月日时分止，共小时作业负责人指定作业人涉及的其他特殊作业动火作业级别危害辨识序号安全措施确认人1动火设备内部构件清理干净，吹扫或水洗合格，达到用火条件2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（）块3动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离4动火区动火点同一地点和多处作业，做好防火间距离5高处作业已采取防火花飞溅措施6动火点周围易燃物已清除7电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或其他设备搭接8乙焕气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于IOm9现场配备消防带（）根，灭火器（）台，铁锹
2、（）把，石棉布（）块10其他安全措施：申请部门负责人管理部负责人实施安全教育人安全负责人核准安全管理部门意见签字：年月日时分作业审批人意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分申请部门申请人作业地点作业方式作业时间自年月日时分始至年月日时分止，共小时作业负责人指定作业人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施确认人1对进入受限空间危险性进行分析，设备经过置换、吹扫、旧设备必须蒸煮2所有与受限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实抽堵盲板责任人3设备打开通风孔进行自然通风，适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴空气呼吸器，不能用通氧气或富氧空气的方法补充氧4相关设备进行处理，带搅拌
3、机的设备己切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护5检查受限空间内部已具备作业条件，清罐时（无需用/已采用）防爆工具6检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物7分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内的可燃、有毒有害气体含量8作业人员清楚受限空间内存在的其他危险因素，如内部附件、集渣坑等9作业监护措施：消防器材（）、救生绳（）、气防装备（）10其他安全措施：须详细检测申请部门负责人管理部负责人实施安全教育人安全负责人核准安全管理部门意见签字：年月日时分作业审批人意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分申请部门申请人作业地点作业方式作业时间自年月日时分始至年月日时分止
4、，共小时作业负责人指定作业人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施确认人1作业人员作业前已进行了安全教育2在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压3在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具4易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具5易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业6在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施7介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员己采取防烫措施8同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业9其他安全措施：申请部门负责人管理部负责人实施安全教育人安全负责人核准
5、安全管理部门意见签字：年月日时分作业审批人意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分申请部门申请人作业地点作业方式作业时间自年月日时分始至年月日时分止，共小时作业负责人指定作业人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施确认人1吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足403但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，且经作业主管部门和安全负责人审查，报主管（副总经理批准）2指派专人监护，非作业人员禁止入内；明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥3利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装；悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装4超负荷或重物质量不明，不准吊装
6、；棱角重物没有衬垫措施，不准吊装5斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装6作业过程中应先用低高度、短行程试吊；安全装置失灵，不准吊装7检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠8夜间作业采用足够的照明；室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业9人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准10作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置申请部门负责人管理部负责人实施安全教育人安全负责人核准安全管理部门意见签字：年月日时分作业审批人意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分申请部门申请人作
7、业地点作业方式作业时间自年月日时分始至年月日时分止，共小时作业负责人指定作业人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施确认人1作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位2作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志3在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施4夜间作业设置警示红灯5断路前必须先报备公路及绿化市政部门6断路施工前，必须有施工图及相关说明7施工期必须按图施工，标识好施工后与原设计方案的数据备案8施工前必须多部门协调，道路下方的管道及线路路的走向9其他安全措施：申请部门负责人管理部负责人实施安全教育人安全负责人核准安全管理部门意见签字：年月日时分作业审
8、批人意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分申请部门申请人作业地点作业方式作业时间自年月日时分始至年月日时分止，共小时作业负责人指定作业人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施确认人1作业人员作业前已进行了安全教育；作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证2已按作业方案图规划线和立桩；已进行放坡处理和固壁支撑3地下电力/电缆是否已确认保护措施已落实4地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实5作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置6动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；7作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具8动土范围内无障碍物，并
9、己在总图上做标记9现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯申请部门负责人管理部负责人实施安全教育人安全负责人核准安全管理部门意见签字：年月日时分作业审批人意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分申请部门申请人作业地点作业方式作业时间自年月日时分始至年月日时分止，共小时作业负责人指定作业人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施确认人1安装临时线路人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3临时用电的单项和混用线路采用五线制4临时用电线路在装置内不低于2.5m,道路不低于5m5临时用电线路架空进线未采用
10、裸线，未在树或脚手架上架设6暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m7现场临时用配电盘、箱有防雨措施8临时用电设施有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”9用电设备、线路容量、负荷符合要求10其他安全措施：申请部门负责人管理部负责人实施安全教育人安全负责人核准安全管理部门意见签字：年月日时分作业审批人意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分申请部门申请人作业地点作业方式作业时间自年月日时分始至年月日时分止，共小时作业负责人指定作业人涉及的其他特殊作业危害辨识序号安全措施确认人1对检修作业人员进行检修前的安全教育，作业人员掌握检修现场有危险、有害因
11、素及其防护措施。2检修使用的工具、安全防护用具均符合安全要求。3办理相关安全作业证，并落实相应防范措施。4有效切断与检修设备相连的管道；将待修压力设备（管道）内的压力降至常压。5转动设备已断开电源，并悬挂“禁止操作”警示牌。6带料设备（管道）已经清洗，置换。有毒、可燃气体经采样分析合格。7作业现场设专职监护人，落实联络I昔施。8临时用电符:合安全规定，彳亍灯电压W36伏，潮湿环境下，电压W12伏。9检修作业人员配备足够适用的劳动防护用具，并正确佩带和使用。10检查检修现场周边环境，消除安全隐患，严禁交叉施工作业。申请部门负责人管理部负责人实施安全教育人安全负责人核准安全管理部门意见签字：年月日时分作业审批人意见签字：年月日时分完工验收签字：年月日时分
