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1、 肺癌的早筛查早诊断肺癌的早筛查早诊断胸部胸部CTCT扫描在肺癌诊断和鉴别诊断中的意义扫描在肺癌诊断和鉴别诊断中的意义我国肺癌的流行病学我国肺癌的流行病学肺癌发病率是我国近十年增长最为快速的癌症。目前我国肺癌发病率每年增长26.9%。预计到2025年，我国肺癌患者将达到100万，成为世界第一肺癌大国。2004-20052004-2005年我国一般人群年我国一般人群（a）及及6060岁以上人群岁以上人群（b）的癌症死亡率的癌症死亡率肝癌肝癌肺癌肺癌胃癌胃癌食道癌食道癌直肠结肠癌直肠结肠癌前列腺癌前列腺癌宫颈癌宫颈癌乳腺癌乳腺癌男男女女死亡率死亡率Xiao Nong Zou et al. Epid
2、emiological Characteristics of Cancer in Elderly Chinese ISRN Oncol.2012肺癌诊断现状不容乐观肺癌诊断现状不容乐观肺癌的早期肺癌的早期症状很少或无症状症状很少或无症状，大多数因症状而就诊的肺癌患者大多数因症状而就诊的肺癌患者已属于中晚期，仅能进行姑息治疗，已属于中晚期，仅能进行姑息治疗，致使生存时间较短。致使生存时间较短。ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(2nd Edition)美国胸科医师学会肺癌诊断和治疗指南美国胸科医师学会肺癌诊断和治疗指南( (第二版第二
3、版) )Bach PB, et al. Chest. 2007 Sep;132(3 Suppl):69S-77S. 怎样降低肺癌病死率？筛查 为什么要用低剂量CT？有效早，安全低剂量 低剂量CT看到什么？结节 结节怎样判定？大小、形态、生长、代谢、血运、活检结节管理 增强CT判定血运特性 CT筛查结节管理综合影像判断怎样降低病死率？长期吸烟：年吸烟量 30包(包括戒烟不超过15年者）二手烟暴露人群肺癌高危职业接触史（如石棉）既往罹患癌症家族肺癌史既往COPD或肺纤维化史等高危患者群高危患者群NCCN Guidelines Version 1.2013 Lung Cancer Screening
4、肺癌早期诊断的重要性肺癌早期诊断的重要性 如临床上能诊断早期肺癌将会明显延长患者的生存期如临床上能诊断早期肺癌将会明显延长患者的生存期 （原位癌微侵犯的早期肿瘤，治愈率可接近100%，手术切除的1期肺癌，10年生存率可达90%以上）。张勇,白春学等. 肺癌早期诊断进展J.中华肺部疾病杂志, 2011,10(5):350-356.肺癌发现较晚主要是缺乏对肺癌发现较晚主要是缺乏对高危人群高危人群有效的早期诊断方法。有效的早期诊断方法。NCCN指南推荐低剂量指南推荐低剂量CTCT作为肺癌的筛查手段作为肺癌的筛查手段NCCN Guidelines Version 1.2013 Lung Cancer
5、Screening肿瘤筛查 临床症状之前发现肿瘤 检查不伴有明显的创伤和副作用 随访过程中干预治疗可降低癌症病死率 实施方便，费用合理。 怎样降低肺癌病死率？筛查 用什么影像手段筛查？ 低剂量CT看到什么？结节 结节怎样判定？大小、形态、生长、代谢、血运、活检结节管理 增强CT判定血运特性 CT筛查结节管理综合影像判断4yr-2yr0看不见辨不明本底：2.4mSv/y胸片：0.1mSv常规CT：10mSv常规剂量常规剂量低剂量组低剂量组剂量相对安全、图像满意0.1 mSv0.5 mSv天然本底：2.4mSv低剂量低剂量CTCT使肺癌更早被发现使肺癌更早被发现010203040283541常规低
6、剂常规低剂量量CT检测检测常规临常规临床检测床检测死亡死亡单次倍增单次倍增时间时间( (天）天）403.1年年3.8年年4.6年年从细胞到临床检测到的时间领先期生存期倍增次数倍增次数Bach PB, et al. Chest. 2007 Sep;132(3 Suppl):69S-77S.10mm38mm低剂量低剂量CTCT降低肺癌死亡率降低肺癌死亡率低剂量低剂量CTCT(n=26722)(n=26722)胸部胸部X X线线(n=26732)(n=26732)阳性率(%)24.26.9假阳性率(%)96.494.5肺癌检出率(n/10万人-年)645572肺癌死亡率(n/10万人-年)24730
7、9NLST试验的结果发现低剂量CT较胸部X线使肺癌死亡率下降肺癌死亡率下降20%20%NLSTNLST试验入组试验入组5345453454名肺癌高危患者，随机进行低剂量名肺癌高危患者，随机进行低剂量CTCT筛查（筛查（n=26722n=26722）或胸部）或胸部X X线筛查（线筛查（n=26732n=26732）National Lung Screening Trial Research Team, Aberle DR, et al. N Engl J Med. 2011 Aug 4;365(5):395-409.胸片低剂量CT年累计肺癌死亡人数 怎样降低肺癌病死率？筛查 为什么要用低剂量CT
8、？有效早，安全低剂量 低剂量CT看到什么？ 结节怎样判定？大小、形态、生长、代谢、血运、活检结节管理 增强CT判定血运特性 CT筛查结节管理综合影像判断低剂量筛查所见低剂量筛查所见磨玻璃密度结节混合密度结节实性结节单发结节的病种 感染 肿瘤，良性和恶性 血管 先天性疾病 炎症性病变 淋巴源性 肺外病灶 其他关键：鉴别良性和恶性 结节！ 我科低剂量CT胸部筛查378例高危者 196例肺内有结节，共340个结节。 ？框架 怎样降低肺癌病死率？筛查 为什么要用低剂量CT？有效早，安全低剂量 低剂量CT看到什么？结节 结节怎样判定？大小、形态、生长、代谢、血运、活检结节管理 增强CT判定血运特性 CT
9、筛查结节管理综合影像判断鉴别 形态特征 生长特性 血运和代谢结节体积结节的形态特征生长特性倍增时间，26%直径。100d恶性，400d-良性，d20感染2008-102009-082023-4-1641510mm的实性结节随访观察及处置有肺癌征象者，肺癌可能性大，积极治疗无肺癌征象者：动态观察 结节无增大：3、6、9、12及24个月后复查 结节有增大：则活检及手术 3个月内变小或消失：炎症 “两年法则” ：结节大小在两年内保持不变可充分认为肺癌的可能性很小。 “两年法则”只适用于实性结节 2023-4-16423月2023-4-16432月2023-4-1644单纯磨玻璃结节 肺内常见的单纯磨
10、玻璃结节: 细支气管肺泡癌 非典型性腺瘤样增生 限局性肺炎 限局性肺纤维化病灶 转移瘤 其他2023-4-1645细支气管肺泡癌 分叶征 细毛刺 支气管气相（65%） 胸膜凹陷（40%） Oda S,et al.AJR 2008;190:1363-82023-4-16462023-4-1647不典型腺瘤样增生 球型及类圆形结节 通常为5mm以下，或病灶较大 分叶征及空气支气管征较肺癌少见，可作为 与肺泡癌鉴别的依据 Oda S,et al.AJR 2008;190:1363-82023-4-16482023-4-1649局限性肺炎 为肺泡腔内不完全充盈轻度的炎症 边界不清 空气支气管征比肺癌少
11、见 动态观察短期内有吸收的倾向2023-4-16502023-4-1651肺转移瘤 可以为磨玻璃结节的肿瘤： 出血：血管肉瘤、绒毛癌、肾癌等 产生黏液：消化管癌、胰腺癌、肺癌等2023-4-16522023-4-16532023-4-1654局限纤维化病灶 肺泡壁发生纤维化，肺泡的构型保存。 原因: 感染、放射损伤、脓肿、瘢痕 HRCT： 圆形、不规则、多角形 胸膜凹陷征 往往与肺癌鉴别困难Park CM，et al. Eur Radiol 2007 :2325-312023-4-16552023-4-1656 对于不能消退的GGO结节： 细支气管肺泡癌+非典型腺瘤增生：81% 局限纤维化+机
12、化性肺炎：19%2023-4-1657510mm的磨玻璃结节随访观察及处置初次检查3个月行薄层CT检查当体积增大或密度增高：活检或手术炎症结节： 3个月减小或消失体积和密度无变化：6个月、12个月和24个月复查由于GGO肺癌的倍增时间长， 24个月后体积无变化仍需继续动态观察15mm以上结节如能除外急性炎症也可外科治疗有分叶征和空气支气管征考虑肺癌10-15mm结节酌情处理2023-4-1658 (3)混合性磨玻璃密度结节 肺癌 急性炎症 局灶性机化性肺炎 霉菌病 嗜酸细胞浸润 2023-4-1659肺癌 空气支气管征:占22% 分叶征: 胸膜凹陷征:切迹 与多条支气管血管连接2023-4-1
13、6602023-4-1661adenocarcinoma部分GGO结节的容积测量2023-4-1662急性炎症 混合磨玻璃结节首先要除外急性炎症 急性炎症在一月内多可明显吸收。 CT表现:边缘模糊 体积较大,1.0cm以下者少见 可有分叶、胸膜条状影 炎症的临床表现较明显2023-4-1663 2023-4-1664局灶性机化性肺炎 病理基础: 实性部分为中性粒细胞性脓肿， GGO为肺泡内炎性渗出、纤维化和肺泡及间质内慢性炎性改变 CT表现: 病灶多为具有GGO晕的多边形结节2023-4-16652023-4-1666510mm混合磨玻璃结节随访观察及处置 3个月复查，如果增大或不变，则活检或
14、外科处置术 如果病灶减小则为炎症2023-4-16675,6,8,大小及密度增加2023-4-16681cm结节 具有比较明显的影像特征，可诊断 病史，强化CT，穿刺，手术要点 结节直径10mm 结节生长5mm10mm10mm的结节平均直径增长的结节平均直径增长20%20%低剂量低剂量CTCT平扫高度怀疑肺癌考虑平扫高度怀疑肺癌考虑CTCT增强增强肺癌高危患者低剂量CT平扫结节持续增大，高度怀疑肺癌CTCT增强增强PET-CT或活检NCCN Guidelines Version 1.2013 Lung Cancer Screening血运和代谢 SPN直径大于10mm，可行 PETCT经皮肺活
15、检 怎样降低肺癌病死率？筛查 为什么要用低剂量CT？有效早，安全低剂量 低剂量CT看到什么？结节 结节怎样判定？大小、形态、生长、代谢、血运、活检结节管理 增强CT判定血运特性 CT筛查结节管理综合影像判断肺部的增强肺部的增强CTCT检查检查 鉴别肿瘤的良性和恶性 鉴别周围型肺癌、肺炎性结节与肺结核 辨清与血管和淋巴的结构关系 明确分期，制定手术方案CTCT增强诊断胸部恶性结节优于普通增强诊断胸部恶性结节优于普通CTCT通过ROC曲线可见，CT增强和普通CT的曲线下面积（AUC）分别为0.736和0.681CT增强在诊断恶性结节方面显著优于普通CT（z=7.122，p2cm的结节，CT增强显著
16、优于普通CT （ z=-2.509，p=0.012）Guo等对118名癌症患者和60名良性结节患者的胸部CT影像进行分析Guo X, et al. J Digit Imaging. 2011 Feb;24(1):44-9CTCT增强有助于判断增强有助于判断SPN的良恶性的良恶性1. Lung Cancer Imaging Studies Dan Med J. 2012 Nov;59(11):B4542.2. AJR Am J Roentgenol. 2012 Jul;199(1):91-5. 肺癌早期病变多表现为孤立性肺结节肺癌早期病变多表现为孤立性肺结节(SPN)，发现并鉴别，发现并鉴别SPN的良的良恶性，是降低肺癌死亡率、致残率的关键。恶性，是降低肺癌死亡率、致残率的关键。1判断判断SPN良性和恶性的良性和恶性的CT增强特点：增强特点：21. 强化值大小：强化值大小：SPN定性诊断的一个重要依据。定性诊断的一个重要依据。20 HU是判断良恶性结节的临界值时，敏感度为100%，特异性为76.9%。增强值在1624 HU为不定性结节， 25 HU高度怀疑肺癌。2. 肺癌的时间肺癌的时间
