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医疗传给外伤病A变伤鹰双德考患者姓名性别年龄联系电话家庭住址工作单位身份证号住院医院入院诊断入、出院日期住院费用参保险种城镇职工口城乡居民口受伤时间、地点、在场人、如何送到医院等详细受伤经过：于年月时，在请在括号内填写“是”或“否”对下列事项进行确认。一、是否有责任方（）四、是否在工作时间发生外伤（）二、是否对赔偿事宜进行怖商（）五、是否在工作场所发生外伤（）三、是否得到相应赔偿（）六、是否因工作原因受到伤害（）中华人民共和国刑法第二百六十六条规定如下：诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。全国人民代表大会常务委员会关于中华人民共和国刑法第二百六十六条的解释：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取养老、医疗、工伤、失业、生育等社会保险金或者其他社会保障待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为。我承诺以上受伤情况详尽、属实,若为虚假陈述、或者提供虚假证明的单位或者个人，视为骗取医保基金的行为。除追回所骗取基金外，涉嫌犯罪，移送司法机关依法处理。伤者本人承诺签字（盖手印）：代办人承诺签字（盖手印）：与患者关系：代办人身份证号码：代办人电话：办理时间：
