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1、问卷编码医院中药房设置现状调查与分析问卷老师：您好！我们是四川卫生监督机构的调查员。为了研究医院中药房基本标准在四川省各医院的执行情况与存在的问题，为医院中药房规范化建设提供技术支持和行政决策参考，特开展此次调查。您的意见将会是中药药事服务事业发展的重要参考，非常感谢您抽出时间填写这份调查问卷！填表时，请根据您的理解与工作经验，对以下问题进行选择和判断。关于客观题（选择题），请直接在您认为正确的选项上打“J关于主观题，请直接用文字表述您的意见和建议。您所填写的信息将严格保密，请您放心填写。第一部分中药房职工基本情况一、中药房负责人基本情况（请填写您本人的基本信息）：1 .您所在医院所处的市/州
2、、县（区）（全称）：2 .您所在医院名称（全称）：3 .请留下您的联系方式：姓名:药房电话:手机：4 .您的性别：男女5 .您的年龄：岁6 .您的最高学历：中专及以下大专本科硕士及以上7 .您所学专业为：药学专业中药专业其他（请注明）8 .您是否持有执业（中）药师资格证件？是否9 .您在中药房工作的年限：5年及以下6-10年11-15年16年及以上10 .您本人每月收入总和为：3000元/月3000元（包含）-6000元（不包含）/月6000元（包含）-9000元（不包含）/月9000元及以上/月IL您的技术职称为：主任（中）药师副主任（中）药师主管（中）药师（中）药师药土（中药技土）药技员（
3、中药技员）其他（请注明）二、中药房职工基本情况（请您逐一完整填写，填写您所在中药房每位职工（包含您本人）的基本情况）中药房职工总人数人,其中持有执业（中）药师资格证的人员有人。按性别分类男性人数人女性人数人按年龄构成分类30岁及以下人数人31岁到40岁人数人41岁到50岁人数人51岁及以上人数人按文化程度分类中专及以下人数人大专人数人本科人数人硕士及以上人数人按专业分类药学专业人数人中药专业人数人其他专业人数人按中药房工作年限分类5年及以下人数人6到10年人数人11到15年人数人16年及以上人数人按技术职称分类主任（中）药师人数人副主任（中）药师人数人主管（中）药师人数人（中）药师人数人药土（
4、中药技士）人数人药技员（中药技员）人数人其他人数人按所属小组分类是否有独立的中药饮片调剂蛆是，人数为人否是否有独立的中成药调剂组是，人数为人否是否有独立的库房采购组是，人数为人否是否有独立的中药饮片质量验收组是，人数为人否是否有专门的中药饮片调剂复核人员是，人数为人否是否有专门的煎药室人员是，人数为人否其他（请注明）人第二部分医院基本情况:L您所在医院的等级:三级甲等三级乙等未定级定等，医院按照三级医院标准收费二级甲等二级乙等未定级定等，医院按照二级医院标准收费一级甲等一级乙等未定级定等,医院按照一级医院标准收费2 .您所在医院类别:综合医院中医医院中西医结合医院民族医医院其他（专科）医院（请
5、注明）3 .您所在医院性质：营利性医院非营利性医院4 .您所在医院的所有制形式：全民集体私人中外合资（合作）其他（请注明）5 .医院编制床位数为,现有开放床位数为,最大开放床位数为,2016年度平均每天住院人次数为人次。6 .过去一年（2016年），医院的年门诊人次数为人次，年出院人次数为人次。7 .过去一年（2016年）医院年营业收入为万元。8 .您所在医院是否为社保定点医院：是否第三部分中药房设置现状L您（中药房负责人/填表人）对医院中药房基本标准的了解情况：十分了解大部分了解有一些了解基本不了解2 .您所在医院的中药房是否由药剂部门统一管理？是否3 .您所在医院中药房的业务用房面积总共为
6、m2o4 .您所在医院中药房去年（2016年）的年营业收入是万元。5 .您所在医院中药房去年（2016年）年调剂中药饮片处方（含医嘱）是人次。6 .您所在医院中药房的药品采购方式是：医院统一购买中药房统一购买中药房各部门自己购买其他（请注明）7 .您所在医院的中药房设置以下哪些场所（多选）？独立的中药饮片调剂室（面积约m2）独立的中药饮片库房（面积约m2）独立的中成药调剂室（面积约m2）独立的中成药库房（面积约m2）独立的中药煎药室（面积约m2）独立的中药饮片配方颗粒（即：免煎颗粒）调剂室（面积约m2）中药制剂室（面积约m2）其他（请注明）8 .您所在医院的中药房是否具备库房采购组？是否9 .
7、您所在医院的中药房提供以下哪些中药饮片调剂服务（多选）？普通中药饮片大包装调剂服务（中药饮片需要称量）普通中药饮片小包装调剂服务（中药饮片无需称量）中药饮片配方颗粒小包装调剂服务（药品拆袋后，冲服）中药饮片配方颗粒粉末大桶包装调剂服务（药品已混匀，直接冲服）其他中药饮片调剂服务（请注明）10 .您所在医院的中药房是否提供代患者加工中药的服务？是（回答Ioa题）否（跳至11题）10a.您所在医院的中药房提供代患者加工中药的服务有哪些（多选）？代患者煎煮中药饮片制作水丸制作蜜丸膏方处方制作为膏剂其他代加工服务（请注明）IL您所在医院的中药房从事中药加工的人员中是否有中药专业技术人员？是否12 .您
8、所在医院的中药房常用中药饮片品种数量为种。13 .你所在医院是否有中药制剂室？有（回答13a题）没有（跳转至14题）13a.您所在医院的中药房医疗机构制剂许可证显示的制剂品种有哪些（多选）？片剂丸剂散剂口服液膏剂敷贴其他（请注明）14 .您所在医院的中药房的中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例为:20%20%（包含）-40%（不包含）40%（包含）-60%（不包含）60%（包含）-80%（不包含）80%15 .您所在医院的中药房具有大专及以上学历的中药专业人员的比例为：20%20%（包含）-40%（不包含）40%（包含）-50%（不包含）50%（包含）-70%（不包含）70%16.总体来说
9、，您所在医院的中药房是否能达到远离各种污染源，中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室宽敞、明亮，地面、墙面、屋顶应当平整、洁净、无污染、易清洁，有有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施等要求？完全能达到大部分达到能达到一半能达到一些基本不能达到16a.您所在医院的中药房是否远离各种污染源？是否16b.您所在医院中药房的中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室等是否足够宽敞、明亮？是否16c.您所在医院中药房的地面、墙面、屋顶是否平整、洁净、无污染、易清洁？是否16d.您所在医院中药房是否有有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施？是否17 .您所在医院的中药房具备以下哪些设备（器具）（多选）？
10、药架药斗除湿机通风除尘设备冷藏柜或冷库贵重药品柜毒麻药品柜其他（请注明）18 .您所在医院的中药房具备以下哪些中药饮片调剂设备（器具）（多选）？调剂台称量用具（药载、电子秤等）粉碎用具（铜缸或小型粉碎机）其他（请注明）19 .您所在医院的中药房具备以下哪些中药煎煮设备（器具）（多选）？煎药锅煎药机与包装机相匹配煎药包装一体机饮片浸泡用具冷藏柜储物柜其他（请注明）20 .您所在医院的中药房具备以下哪些临方炮制设备（器具）（多选）？小型切片机小型炒药机小型煨炉烘干机消毒锅标准筛其他（请注明）2L总体来说，您认为您所在医院中药房的设备（器具）能否与医院的规模及业务需求相适应？为什么？（能适应也请列明原因）（请根据实际工作，从中药储存、中药饮片调剂、中成药调剂、中药煎煮及临方炮制五个方面进行评价）22 .您所在医院的中药房是否有国家制定或认可的中药技术操作规程和管理规范,并成册可用？是否23 .您所在医院的中药房制定了以下哪些规章制度（多选）？人员岗位责任制药品采购制度药品管理制度在职教育培训制度无其他（请注明）24 .您对您所在医院的中药房以及国家颁布的医院中药房基本标准有何意见和建议？谢谢您的支持和配合!
