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1、医院感染管理（预防与控制）规划实施方案一、组织保障不断健全我院医院感染管理三级网络，强化医院感染管理委员会对医院感染管理的监督、指导，不断提高医院感染管理科专职人员的业务能力，促进各科室感染监控小组积极主动参与本科室医院感染管理。每6个月核查1次医院感染管理委员会委员、科主任、护士长及监控员在岗情况，发生变动及时调整。二、人员保证医院感染管理委员会由各科专家组成，包括管理、检验学、内科学、外科学、急救医学、药学、护理学、感染病学等专业，由院长担任主任，负责管理感控办副院长任副主任。强化医院感染管理科职能建设；设有专职人员2人。全院27个临床医技科室以及后勤服务（食堂、洗浆、医疗废物处理、污水处
2、理）建立本科室医院感染监控小组，共27组，由科室主任任组长，统管全科工作，护士长主要负责消毒隔离工作，监控医生主要负责疫情监测、报告与控制及医院感染病例的监测、报告工作，协助科主任工作。监控护士协助护士长做好感染管理各项工作。三、措施保证（一）定期（每半年1次）或不定期召开医院感染管理委员会会议。讨论全院性问题，做出决议，交由感染管理科具体实施。（二）医院感染管理科根据委员会决议，制定实施细则，通过科务会传达布置到全体人员，科室根据人员分工指定专人作为责任人，具体负责该项工作。科主任负责全盘工作指挥调度，为全科工作责任人。（三）医院感染管理委员会、医院感染管理科及监控小组认真履行职责，其工作接
3、受监督检查。四、技术保证（一）以医院感染管理办法、消毒技术规范、传染病防治法、消毒管理办法、医院消毒卫生标准医院感染诊断标准、医务人员手卫生规范等国家法律法规为指导，不断提高全院特别是感染管理科工作人员的专业素质和工作能力。（二）掌握并开展目标性监测等先进的管理、监测、研究、预防、控制方法。（）送专兼职人员到上级医院进修学习及参加省内外培训I。五、时间保证医院感染管理办公室每周工作5天（周一至周五），每天工作时间8:0011:30,14:3017:30o按计划督促或进科室采样，根据制度、工作计划进科调查、检查、督促及指导工作改进。科室感染管理小组做好科室感染管理工作（包括培训），并进行自查，做
4、好记录。六、规章制度保障学习贯彻执行国家相关法规文件，制定并落实医院感染管理规章制度。补充缺少的规章制度，完善制定的制度。使每项工作均有法可依，有制度可循，做到依法行医，依法管理。由感染管理办公室主任牵头制定全院医院感染管理工作制度、工作流程、医院感染管理标准操作方法、应急预案等。逐项落实卫生部医院感染管理各项要求，（一）医院感染管理：L根据国家有关的法律、法规、规章和规范常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度。2 .医院的布局、设施和工作流程符合医院感染预防与控制的要求。3 .落实医院感染的监测、诊断和报告制度。使医院感染发病率控制在10%以下；医院感染漏报率低于10%；无菌手术切口感染
5、率小于1.5%,使用抗生素前微生物的培养送检率大于3）%；感染病人的病原菌及药敏试验送检率大于50%；进行病历调查。4 .加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、检验科和消毒供应室等5 .规范消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理工作有效预防和控制医院感染；医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范；对消毒灭菌效果进行监测；常规器械消毒灭菌合格率达100%;一人一针一管一灭菌执行率100%。6 .合理使用抗菌药物，开展耐药菌株监测。7 .保证药剂科提供的前20位抗生素品种，检验科可提供临床药敏试验的
6、抗生素品种所占比例280%。8 .利用计算机对监测信息进行统计、分析、管理。（二）传染病疫情管理：1 .严格执行传染病防治的法律、法规规章制度和技术操作规范、常规。建立健全规章制度并组织实施，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。2 .按传染病管理制度负责传染病疫情报告工作，由预防保健科按照规定进行网络直报。法定传染病报告率100%。3 .定期对医务人员进行传染病防治知识和技能的培训。4 .七、检查评估每季度由感染管理办公室进行内部检查总结，向院领导和全院职工汇报医院感染管理工作情况。八、接受监督积极接受上级部门的监督检查，上级部门来检查指导工作时要做到：充分准备，热情接待，实事求是，认真汇
7、报，虚心学习。科室感染管理小组做好科室感染管理工作，并进行自查。九、督促检查感染管理办公室工作人员每周按计划进科监督检查、采样和技术指导，或根据需要参加科室交班。坚持现场办公，为临床一线服务,保障医疗质量和医疗安全。十、分工及职责将医院感染管理办公室工作划分为二大块并明确职责：整体工作责任人：感控办主任。内科系列管理组包括：内一科、内二科、内三科、中医科、儿科、新生儿科、儿科门诊、感染科、血透室、胃肠内镜室、检验科、门诊急诊科、急救中心120车队、医疗废物暂存间、污水处理站、洗浆房。外科系列管理组包括：外一科、外二科、外三科、产科、妇科、眼耳鼻喉科及门诊、重症医学科、麻醉科、供应室、口腔科、体
8、检中心、妇产门诊、CT室、放射科、皮肤科。传染病疫情具体管理组：全院传染病疫情管理：预防保健科按传染病疫情管理制度进行管理，实施网络直报。感染管理监测资料统计和感染管理办公室档案管理各有责任人具体负责。十一、建立沟通合作机制通过参加科室交班、进科监督检查和技术指导、小型座谈会、科主任会、现场办公、调查研究等多种形式，建立与各处科室特别是临床科室的有效联系和交流机制，使科室在感染管理方面的问题和困难能及时传递到感染管理办公室，感染管理办公室监督检查监测中发现的问题能及时通知相关科室，保证政令通畅，规章制度得以贯彻落实。十二、加强学习，提高业务能力。各级感染管理人员认真学习国家有关医院感染管理的法律、法规、规章和规范、常规，医院感染诊断标准，提高管理能力及医院感染诊断水平，采取有效措施，预防和控制医院感染。
