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学校撤销学生学籍变动申请表姓名性别出生年月学籍号专业证件号电子注册号需撤销学籍变动的类别口留级退学注销学籍原学籍变动日期申请撤销学籍变动理由填表人：年月日班主任意见班主任签名：年月日教务部门意见负责人签名：年月日学校审核意见学校（盖章）校长（签名）年月日上级主管部门备案主管部门（盖章）业务部门年月日备案记录年月日受理人:学校经办人:
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