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1、第二部分临床操作要求一、换药1、洗手.戴无菌口罩和帽子。2、根据伤口情况选择换药包和敷料：拔除引流管、清创需准备剪刀：冲冼需准备生理盐水：化脓或渗出较多的伤口准备引流条、油纱条或引流管。3、根据伤口情况选择消毒液：婴儿、面部、口腔、会阴等部位选用碘伏等刺激性小的消毒液，4、换药时应保持病房安静、避免多人观看走动以防造成污染。换药包放在易于操作的部位。轻柔仔细将外层伤口敷料移除暴露伤口,打开换药包，在消毒碗内倒入消毒液使其内的棉球浸润湿透。5、一般两把钳子，一把用于夹持无菌敷料和消毒棉球.另一把用于夹持有菌敷料，不能混杂。用钳子将内层敷料移除，若敷料与组织粘连，此时需用消毒液蘸湿敷料后缓慢逐渐揭
2、开。6、伤口暴露后，检查伤口情况：有无红肿、渗出等感染征象：有无坏死、化脓：肉芽组织的生长状况等。将伤口内的引流物取出，然后夹持消毒棉球，涂擦伤口：若为清洁伤口，由伤口中心向外周涂擦；若为会阴部和化脓感染伤口，则由外周涂向感染区。涂擦消毒3遍，已经接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁处。涂擦动作要轻柔，不要沿伤口张力方向涂擦以防伤口裂开。伤口内部的分泌物应该蘸吸干净，不应反复涂擦损伤肉芽组织。刺激性消毒液不能进入伤口内部。7、感染伤口的处理：用等渗盐水或吠喃西林等药液纱布条敷在伤口内，引流脓液促进肉芽组织生长。肉芽生长较好时，脓液较少，表面呈粉红色、颗粒状突起，擦之可渗血；同时创缘皮肤有新生
3、，伤口可渐收缩。如肉芽有水肿，可用高渗盐水湿敷。如肉芽生长过多，超过创缘平面，可用10%硝酸银液棉签涂擦肉芽面，随即用等渗盐水棉签擦去。8、伤口消毒完毕后，无菌纱布覆盖伤口，妥善固定。操作过程中，有菌敷料或消毒完后的消毒棉球应单独存放，不应与无菌敷料混杂。换药完毕，敷料、器械等用品按要求存放.不能随便乱放。二、拆线一般的拆线时间：头、面、颈部术后45天；下腹、会阴部术后67天；胸部、上腹、背部、臀部术后79天；四肢术后1012天：减张缝线术后14天。拆线步骤如下：(1)洗手，戴无菌口罩和帽子。准备换药包、敷料和剪刀。(3)根据伤口情况选择消毒液：婴儿、面部、口腔、会阴等部位选用碘伏等刺激性小的
4、消毒液。(4)换药时应保持病房安静、避免多人观看走动以防造成污染。换药包放在易于操作的部位。轻柔仔细地将外层伤口敷料移除暴露伤口，打开换药包，在消毒碗内倒入消毒液使其内的棉球浸润湿透。用止血钳将内层敷料移除，若敷料与组织粘连，此时需用消毒液蘸湿敷料后缓慢揭开。(5)伤口暴露后，检查伤口情况：有无红肿、渗出等感染征象；有无坏死、化脓；肉芽组织的生长状况等。若伤口愈合良好，且已达到正常的拆线时间，可以进行拆线或间断拆线。(6)用止血钳夹持消毒棉球，涂擦消毒伤口3遍，已经接触污染部位的消毒棉球,不应再返擦清洁处。然后一手持钳子，一手持线剪，用止血钳提起线结上的线头，张开线剪的前部在线结之下轻压皮肤,
5、使原在皮内部分缝线外露，然后靠近皮肤处剪断缝线，随即沿切口方向将之抽出。避免露在皮肤表面的线段经过皮下层而引起感染，按照此原则需注意褥式缝合的剪线方法。(7)若发现皮肤对合不良，应延迟拆线；局部血肿或积液，少量可自行吸收，延迟拆线，大量需拆线引流或另戳孔引流；若出现缝线反应及感染等情况，则取下缝线按感染伤口处理。(8)拆线后，伤口再次消毒3遍，无菌纱布覆盖伤口，妥善固定。(9)操作过程中，旧敷料或消毒完后的消毒棉球应单独存放，不应与无菌敷料混杂。拆线完毕，敷料、器械等用品按要求存放，不能随便乱放。三、术前的一般准备换穿手术室准备的衣裤和清洁鞋，戴好口罩和帽子。口罩要盖住鼻孔，帽子要盖住全部头发
6、。将衣袖卷至肘上，露出上臂2/3。剪短指甲，并去除甲缘下的积垢。手或臂部皮肤有破损或化脓性感染时,不能参加手术。四、灭菌王刷手法灭菌王是不含碘的高效复合型消毒液。清水冲洗干净双手、前臂至肘上IoCnl后，取浸满灭菌王溶液的无菌纱布刷双手指尖至肘上10cm,两手臂交替刷洗，分段刷手。刷时稍用力。先刷甲缘、甲沟、指蹊，再由拇指梯侧开始，渐次到指背、尺侧、掌侧，依次刷完双手手指。然后再分段交替刷左右手掌、手背、前臂直至肘上。刷手时要注意勿漏刷指间、腕部尺侧和肘窝部，至此一遍刷完。刷完后，手指朝上肘朝下，流水冲净，用无菌小毛巾从手向上顺次擦干至肘上，注意不可再向手部回擦。拿毛巾的手不要触碰已擦过皮肤的
7、巾面。同时还要注意毛巾不要擦拭未经刷过的皮肤。另取一块小毛巾同法擦干另一手臂。取浸满灭菌王溶液的无菌纱布再次涂擦双手至肘上8cm,待稍干后穿手术衣及带手套。刷手完毕后，保持拱手姿势，手臂不应下垂，也不可接触未经消毒的物品，否则应重新刷手消毒。五、穿手术衣抓取手术衣，提住衣领两角，将手术衣轻轻抖开，注意勿将衣服外面对向自己或触碰到其他物品或地面。然后向前上方轻掷手术衣,两手同时迅速分别插入两侧袖管内。两上肢向前平伸，由巡回护士协助穿好。最后略弯腰，两手交叉拿住对侧腰带中段，手勿触及手术衣前面，由两侧向后递，但手不可超过腋中线，巡回护士在身后接带并系紧。六、戴无菌手套打开手套包布，将手套翻折部朝向
8、自己，用左手捏住两手套套口翻折部，将其向前方抽出。先用右手插入右手手套内，注意勿触及手套外面；再用已戴好手套的右手指（拇指除外）插入左手手套的翻折部（接触手套的表面），帮助左手插入手套内。已戴好手套的右手不可接触左手皮肤。将手套翻折部翻回遮压住手术衣袖口。七、消毒如皮肤上有较多油脂或胶布粘贴的残迹，可先用汽油或松节油拭去。手术区的消毒和铺巾由第一助手操作。依手术切口的位置，安置好病人的体位。一手拿消毒钳，一手拿消毒碗。皮肤消毒范围因手术不同而异。一般包括切口周围15Cm的区域。消毒应以切口为中心向外周扩大，消毒至周围后不可再返回中心。在向外消毒过程中，每次涂擦应稍有重叠，不可留有空白区。消毒3
9、遍，第2遍和第3遍的消毒范围应较前一遍略小l-2cm,不可超过前一遍的范围。若为感染伤口或为肛门区手术，则由手术区外周涂向感染伤口或会阴、肛门处。已经接触污染部位的药液纱布，不应再返擦清洁处。婴儿、面部、口腔、会阴等部位选用碘伏等刺激性小的消毒液。八、铺巾手术区消毒后，铺无菌巾单。原则是除手术野外，至少要有两层无菌巾单遮盖。一般用4块手术巾。每块手术巾近切口缘侧应折叠1/4成双层。未穿手术衣时应先铺操作者的对侧，或铺相对不洁区（如下腹部、会阴部），最后铺靠近操作者的一侧；如已穿好手术衣、戴好手套，则应先铺操作者的本侧。铺妥4块手术巾后用巾钳将交角处夹住固定，以防止移动。手术巾铺下后，不可随便移
10、动，如位置不正确，只能由手术野向外移动，而不应向内移动。消毒及铺好手术巾后，操作者再次刷手1遍。由穿好手术衣、戴好手套的手术者和器械护士覆盖大孔单，要将大孔单的洞对准手术区,头端盖过麻醉架，两侧和足端应垂下超过手术台边30cm。九、切开在确定手术切口的部位，先用手术刀背做一状皮肤划痕，或消毒前做一标记，作为切开和缝合皮肤的标志。切开时，按紧切口两端皮肤,手术刀须与皮肤垂直，使刀尖穿透皮肤全层,切开皮肤后，逐渐将手术刀放平2545。至切口终止收刀时手术刀又与皮肤垂直。切开时用力要适中，力求一次、整齐地切开皮肤全层，避免反复切割。切开时还必须按解剖层次逐层切开皮肤、皮下组织等。十、止血结扎止血法是
11、手术中最常用的止血法。先用纱布压住出血处，移开纱布时看清出血点，迅速用血管钳的尖端准确地夹住出血点，尽量少钳夹其周围组织，更应避免盲目钳夹，以免损伤重要组织。将血管钳竖起，待术者绕过结扎线后，即将血管钳放低，并使其尖端朝上。待打完第一个单结后，在打结者的同意下方可松开并撤走血管钳。此时术者还应进一步将结扎线拉紧，继之打第二个结。结扎要牢稳，打结时牵拉力不宜过大，以免撕裂血管加重出血。结扎较大血管、组织张力较大或用肠线、尼龙线结扎时，须打三重结，以免滑脱。对较大血管的结扎可以结扎双道或贯穿缝扎，以保证安全。皮下等浅层组织出血也可用高频电凝止血。十一、打结（单手打方结）打结收紧时注意三点（两手拉线
12、用力点与结扎点）成一直线，不可成角或向上提起，否则结扎时容易撕脱或线结松脱。双手用力均匀。要打两个方向相反的单结，两手需交叉，否则形成滑结。打结三要求：三点一线；双手用力均匀；交叉方向相反。十二、剪线先张开线剪的前部，沿结扎线下滑至线结处，剪刀略倾斜，然后剪断结扎线。剪刀倾斜度的大小决定留的线头的长短，即倾斜度越大,其所留的线头越长。留线长度取决于结扎线的性质或结扎的组织。通常丝线留12mm,滑线或肠线留5mm,皮肤切口的缝线留ICm。结扎重要组织和较大血管的线头要相应留长些。十三、缝合按层次由深层到浅层，将同类型的组织予以正确对齐缝合，垂直进出针，不留残腔，以免积血、积液而致感染。适当的针距
13、、边距和结扎的松紧度：缝合时两针之间和组织两边缘之间的距离要适当，不应过稀或过密，以组织对合后不出现裂隙残腔为准。同样，在结扎缝合线时过松，达不到组织的对合结扎过紧可出现重叠、卷曲，甚至影响血供。例如：缝合皮肤的针距为ICn1、边距各0.5cm,留线头Iem。不同部位的缝合要选择相应的针和线：三棱针用于皮肤；圆针用于血管、神经、脏器、筋膜及肌肉等软组织。可吸收线可以被组织吸收而不留异物，但价格较贵，组织反应较大，且抗张性能在吸收过程中减退，一般用于膀胱粘膜、输尿管、胆道及子宫壁等处的缝合。美观和功能：缝合线过粗，不易结扎，且存留异物多。缝合颜面部和身体裸露部位，针线太粗或对合不齐，均可影响美观。缝合方法：单纯间断缝合是最简单、最常用的缝合法，用于皮肤、皮下组织、肌膜和腱膜的缝合。单纯连续缝合法具有快、严密、止血好的优点，缝合时助手要协助拉紧缝线，注意不能断线。垂直褥式缝合用于缝合松弛的皮肤，可避免边缘内卷，有利于愈合。胃肠道缝合多采用间断内翻缝合法。阑尾切除后其残端需用荷包缝合法包埋。
