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1、家庭经济困难学生认定及资助申请表（年期）学校：年级：W：生本况学基情姓名性别出生年月籍贯身份证号码家庭人口手机号码详细通讯地址邮政编码户口性质口城镇口农村家长手机号码学生缴费学费标准元/年住宿费标准元/年代管费标准元/年申请资助类别免保教费口义教一补口免学费口助学金口其它庭员况家成情姓名年龄与学生关系工作或学习单位职业年收入（元）健康状况殊体型特群类口L脱贫家庭学生口2.监测户口3.边缘易致贫家庭学生 4.特困供养学生口5.最低生活保障家庭学生 6.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女口7.事实无人抚养儿童 8.重点优抚对象子女口9.城市低收入家庭子女口10.城镇困难职工子女响庭济况他关息影家经状
2、其有信口1.家庭人均年收入：元。口2.家庭遭受自然灾害情况：。3.家庭遭受突发意外事件：o口4.家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。口5.家庭成员失业情况：o口6.家庭欠债情况：。口7.其它情况：o（注：1.请按实际情况勾选，并注明相应情况；2.请尽可能提供相应佐证材料。）人诺个承承诺内容：（注：本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任学生本人（或监护人）签字年月曰班级评议推荐贫困等级：A.家庭经济特别困难口B.家庭经济困难C.家庭经济一般困难口D.家庭经济不困难口资助建议： 免保教费元义教一补元 免学费元助学金元 其它元陈述理由，班主任签字：年月日华审意经班级评议小组推荐、本年级组认真审查并公示个工作日后，同意班级评议小组意见。不同意班级评议小组意见，建议调整为：；调整理由：O年级组长签字：年月日校级认定意见经学生所在年级提请，经学校认定小组核实并公示个工作日后，同意班级、年级评审意见。不同意班级、年级意见。决定调整为：;调整理由：O校长签字（加盖公章）：年月日
