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1、工程招标代理机构资格申请表200年月曰机构名称填报日期原证书编号现证书编号填表说明1、本表一律用钢笔填写或计算机打印，字迹要工整，不得涂改。2、本表用于工程招标代理机构甲（乙）级资格和暂定资格申请、复审。3、申请人要如实逐项填报有关情况，如有弄虚作假者按有关规定予以处罚。4、本表填列数据均用阿拉伯数字，除万元、保留一位小数外，其余均为整数。5、工程招标代理机构甲（乙）级资格在表二可填写近三年公司承担过的主要工程招标代理项目，工程招标代理机构暂定资格在表二可填写近一年公司承担过的主要工程招标代理项目。6、表五、表六和表七中的技术经济人员名单，按工程、会计、经济、统计系列依序填写，同系列人员按高、
2、中、初级顺序填写。7、表五、表六、表七、表八、表九及表十栏目不足者可另附页。8、兼营工程招标代理业务的单位，在本表中只填写从事工程招标代理工作的人员及机构的基本情况。9、本表所列栏目按有关规定需附证明材料者，资质审查时必须携带，其中业绩证明文件包括委托合同、中标通知书和委托单位评价材料。一、工程招标代理机构基本情况机构名称联系电话经济性质成立时间营业执照注册号开户银行及帐号注册资金万元详细地址省（自治区、直辖市）地区（市、州、盟）县（区、市、旗）街（路、道、巷、乡、镇）号（村）邮政编码法定代表人是否本靴专职人员学历电话技术经济负责人是否本单位专职人员职称或执业注册资格从事工程管理年限财务负责人
3、是否本单位专职人员学历电话具有中级以上职称或者相应执业注册资格人员人其中具有造价工程师执业资格人员人营业范B主营兼营资金及经济情况资产总额万元资本金万元流动资金万元所有者权益万元国豕资本金万兀利润总额万元法人资本金万元所得税万元负债总额万元个人资本金万元净利涧万元外商资本金万元实收资本万元资产负债率%营业盈余万元资本收益率%甲级亿级）资格填写近三年内代理经营情况近三年内代理招标的工酸计中标金额万元近三年内中标金额（中标金万元以上弋理3000个SlOOO个）的工程暂定资格填写近一年内代理经营情况近一年内代理招标的工程累万元计中标金额近一年内代理中标金额Iooo万元以上、个3000万元以下的工程二
4、、甲（乙）级资格机构近三年内（暂定资格为近一年内）承担过的主要招标代理项目工程名称委托单位招标代理内容及代理起止日期招标代理工程中标金额（万元）中标通知书编号委托单位联系人和电话委托人评价意见甲（乙）级资格填写近三年内代理中标金额3000万元以上工程个数累计近三年内代理中标金额IoOo万元以上工程个数累计近三年内代理招标的工程累计中标金额暂定资格填写近一年内代理中标金额IooO万元以上、3000万元以下工程个数累计近一年内代理招标的工程累计中标金额三、工程招标代理机构法定代表人简况姓名性另IJ出生年月照片职务职称或者执业注册资格文化程度何时何校何专业毕业工程管理资历年传真区号及电话手机工由何年
5、月至何年月在何单位从事何工作、任何职年月至年月作年月至年月简年月至年月年月至年月历年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月本人签章：20年月日四、工程招标代理机构技术经济负责人简况姓名性别出生年月照片职务职称或者执业注册资格文化程度何时何校何专业毕业工程管理资历年传真区号及电话手机工作简历由何年月至何年月在何单位从事何工作、任何职年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月本人签章：200年月日五、工程招标代理机构中级以上专业技术职称或者相应执业注册资格专职人
6、员名单序号姓名出生年月否退木是离彳学历身份证号码专业职称或执业注册资格证书号何时毕业于何校1年毕业于2年毕业于3年毕业于4年毕业于5年毕业于6年毕业于7年毕业于8年毕业于9年毕业于10年毕业于11年毕业于12年毕业于13年毕业于14年毕业于15年毕业于16年毕业于17年毕业于18年毕业于19年毕业于20年毕业于21年毕业于六、工程招标代理机构外聘中级以上专业技术职称或者相应执业注册资格人员名单序号姓名学历职称或执业注册资格证书号身份证号码是否离退休是否兼职原工作单位12345678910111213七、技术经济专家库序号姓名工作单位职称或执业注册资格证书号专业及突出业绩联系区号及电话否退木是离
7、的1234567891011121314151617181920八、工程招标代理机构营业场所、设施、办公条件和管理规章制度情况九、工程招标代理机构简历十、工程招标代理机构内部职能结构情况（用框图表示）卜一、申请审查审批意见工程招标代理机构申请县级建设行政主管部门审查意见申请工程招标代理机构（级）资格承担工程招标代理工程范围（章）200年月日该单位申报资料己经审查核实，同意其申报为工程招标代理机构（级）资格承担工程招标代理工程范围领导签字（章）审查时间200年月日地区级建设行政主管部门审查意见省级建设行政主管部门审批（审查）意见该单位申报资料已经审查核实，同意其申报为工程招标代理机构（级）资格承
8、担工程招标代理工程范围该单位申报资料已经审查核实，同意申报（核准）为工程招标代理机构（级）资格承担工程招标代理工程范围领导签字（章）领导签字（章）审查时间200年月日审查时间200年月日十二、建设部认定或认可意见该单位申报资料已经审查核实，同意其为工程招标代理机构（级）资格领导签字（章）200年月日批准文号编号：号建设工程招投标情况报告书工程名称：招标人：（公章）招标代理：（公章）报告书要求1、招投标情况报告书由招标人在招标投标定标工作结束后，在发中标通知书之前向招标投标管理机构填报，一次招标填报一式二份，其中招标人、招标投标管理机构各持一份（设计招标须填三份）；2、报告书内容要用钢笔或其它不
9、易擦去的墨水笔如实填写且应字迹清楚；3、招标人应在报告书上附下列材料原件或复印件：招标公告或者投标邀请书（原件）；招标文件、招标文件补充文件以及招标答疑资料（原件）；专家评委抽取记录表（原件）；评标委员会评标报告（原件）注：设有标底的应当附标底；招标人的定标意见书（原件）；拟中标人的投标文件（副本原件）；委托招标代理的委托合同（副本原件）。开标前已办理备案的文件材料，招标人可不重复提交。4、招标投标管理机构在接到招标人报告书后，依法对书面报告书进行认真审查，并签署意见。对有违法、违规的行为应责成招标人纠正或否决中标结果并责成招标人依法重新确定中标单位或重新招标；5、招标投标管理机构自收到完整报
10、告书之日起5个工作日内未通知招标人在招投标活动中有违法、违规行为的，招标人可以向中标人发出中标通知书，并将中标结果通知所有未中标人。一、建设工程招投标基本情况表招标人自行招标核准文号招标代理公司代理资质等级项目基本情况工程名称工程地址建筑规模结构类型工期要求计划开工时间年月日计划竣工时间年月日资金来源资金到位情况招标投标情况招标方式招标规模招标范围招标公告或邀请书时间投标人报名时间地点地点投标人资质等级情况投标人数量现场踏勘时间地点招标答疑投标书递交形式人达专送邮递其它投标截止时间年月日时分地点开标会时间年月日时分地点评标会时间地点中标人名称中标价万元备注二、投标人情况:(I)投标报名投标人共家；(2)确定正式参加投标的投标人家；具体情况为：序号投标企业名称法定代表人资质等级备注(外省企业注册情况)
