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申请单位车间申请人当班车间主任作业证编号年月日时分（20*920830第一联作业单位(黑色字)(断路作业)(供参考)作业单位作业单位名称涉及相关单位（部涉及的消防设备等部门断路原因断路作业的原因断路时间自年月日时分始至年月曰时分止一个周期断路地段示意图及相关说明：签字：当班车间主任年月日时分危害辨识设备科填写序号安全措施确认人1作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位区域负责人2作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施作业负责人3夜间作业设置警示灯作业负责人4其他安全措施：编制人：车间主任作业负责人实施安全教育人作业负贵人车间主任/申请单位意见车间主任签字：年月日时分作业单位意见浦工方主管签字：年月日时分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见签字：年月日时分审批部门意见设备科签字：年月日时分完工验收作业负责人、车间、设备科会签签字：年月日时分
