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1、受限空间高风险作业许可证受限空间作业部门（单位）：工作负责人：作业区域：受限空间作业内容描述：工作许可有效期：从年月日时至年月日时（与工作票时间保持一致）工作许可人安全监护人受限空间外监护人气体测量人受限空间作业检查表检查项目是否无1有毒有害气体监测设备设施失效2有毒有害介质置换、隔绝不彻底3有毒、有害、易燃易爆物质浓度超标4行灯电源线、电源插头破损，外壳未接地，行灯电压等级不符，防护罩缺失，手柄破损5将行灯变压器带入金属容器内，未使用H类手持式电动工具，未安装漏电保护器6作业时未正确使用防护用品7在井下、池内、渣仓、原煤仓作业人员不系安全带和安全绳8未设置逃生通道，空间内外无人监护，人员、物
2、品遗留在受限空间内9人孔或入口未设置临时围栏、”受限作业，未经许可，禁止入内”警告标志注：满足“是”打“J”；满足“否”打“J”；与本次受限空间作业无关“无”打“J”申请我保证我及我的作业班成员，已经了解本次受限空间作业的安全预控措施，并保证在作业开始前确认各项安全措施已落实，作业过程中执行相关安全规定。作业申请人：年月日时审批本人已审核本许可证相关内容，并确认符合受限空间作业安全管理规定要求，对作业现场进行了检查，确认安全措施已落实，同意作业。设备维护部负责人（分管主任、专工）：生产技术部负责人（分管主任、专工）：安全监察部负责人（分管主任、专工）：领导（分管生产副总、总工程师）审批：年月日时现场确认本人在工作开始前，已掌握本次受限空间作业的内容及安全措施，并对作业现场进行了现场检查，确认各项安全措施已落实。工作负责人：年月日时关闭许可证到期，同意关闭。工作完成，已经确认现场没有遗留任何隐患，并已恢复到正常状态，同意许可证关闭。（根据作业事由进行选择）申请人（工作负责人）：年月日时批准人（责任部门分管主任、专工）：年月日时
