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1、工业企业职业卫生基本情况调查表模板编号：（由调查单位填写）、一般情况单位名称行政区码法人代表联系电话单位组织机构代码单位地址邮政编码建厂时间全年总产值（万元）全年总利税（万元）企业规模特大型口大型一档口大型二档口中一型口中二型口小型口其它口企业注册类型国有口集体口股份合作口联营口有限责任公司口股份有限公司口私营口港、澳、台投资口中外合资口外商独资口其它口行业分类分类代码职工总数女职工数生产工人总数生产女工数企业职业卫生管理部门名称部门专职人员（）人，兼职人员（）人联系电话二、企业用工情况外地流动工人数（本县以外）本地农民工人数正式合同工人数男女合计男女合计男女合计三、作业工人接触职业病危害因素
2、情况生产车间工种（岗位）所接触职业病危害因素名称工人数作业方式是否有卫生工程防护设施总人数女工数四、主要产品产量，主要原料、辅料的消耗量，中间产品及副产品的产量序号物料名称物料类别产量、消耗量（吨/年）备注五、职业病卫生工程防护设施序号设施名称及型号安装地点（车间、岗位）台（件）数运转情况六、个人防护用品配置及发放情况车间工种（岗位）个人防护用品种类、名称套（件）数使用情况七、企业已开展的职业卫生工作内容1 .对从事有害作业工人进行过何种形式的职业性健康检查（可多选）上岗前检查在岗期间定期检查口离岗时检查口没做过健康检查口2 .是否建立工人健康监护档案是口否口3 .是否对作业场所职业病危害因素
3、进行定期检测是否口4 .对作业场所职业病危害因素实施监测的单位是委托疾病预防控制机构检测口企业自己检测口其它5 .是否向卫生监督部门进行职业病危害项目申报是口否口6 .企业新、改、扩建项目是否进行过建设项目职业病危害预评价是否口7 .新、改、扩建项目建成后是否进行建设项目职业病危害控制效果评价是否口八、单位职工职业病患病情况姓名性别出生日期工种总工龄接触职业病危害因素工龄职业病病名诊断时间九、生产工艺流程（请另附纸）生产工艺流程以流程图的形式，配以适当的文字描述（用方框标明工艺、装置和设施的名称，用线条标明生产工艺全流程，用文字注明主要职业病危害因素的名称及产生或存在部位）。填表人：填表单位（
4、盖章）：填表日期：年月注：此表为卫生部制定，填表说明请查阅XX区XX卫生监督所网站：工业企业职业卫生基本情况调查表填表说明一、一般情况单位名称：填写本单位名的全称。单位组织机构代码：填写本单位中华人民共和国组织机构代码证的8位代码。单位地址：请填写本单位包括省、地（市）、县（乡）的详细地址。行业分类和分类代码：按GB/T4754-94国民经济行业分类和代码填报行业分类和相应代码，代码填写4位数。注意与行业小类所填列的内容相对应。职工总数：各种用工形式的职工总数。生产工人总数：指在生产一线从事生产、管理的人员总数。二、企业用工情况按本单位实际情况如实填写本单位生产工人的构成情况三、生产岗位接触职
5、业病危害因素情况职业病危害因素：包括粉尘、化学毒物、物理因素和生物因素，请按实际接触情况填写。粉尘：共13类，矽尘（如矿山、石料开采）、煤尘、石墨粉尘、炭黑粉尘、石棉粉尘、滑石粉尘、水泥粉尘、云母粉尘、陶瓷粉尘、铝和氧化铝粉尘、电焊烟尘、铸造粉尘、其他粉尘。化学毒物：填写化学物的具体名称，如金属类毒物铅、汞、镒、铭等；非金属毒物神及其化合物、氟及其化合物、氯气、二氧化硫、硫化氢、氨气、氮氧化物、一氧化碳等；有机溶剂苯、甲苯、二甲苯、二硫化碳、正己烷、四氯化碳等；农药类有有机磷农药、氨基甲酸酯类农药、杀虫眯、拟除虫菊酯类农药等。物理因素：噪声、振动、高温、电磁辐射（电磁波）、电离辐射（放射线）等
6、。生物因素：炭疽、布氏杆菌等。作业方式：指生产或在职业病危害因素的设备或工序的密闭化、自动化程度。可按全密闭、半密闭、敞开式、自动化、手工操作、隔离操作等情况填写。工人数：所填写岗位接触职业病危害因素的人数。四、主要产品产量，主要原料、辅料的消耗量，中间产品及副产品的产量物料名称：填写主要原材料、辅料、中间品、副产品及主要产品的具体名称。物料类别：填写物料是属于原料、辅料、中间品、副产品、主产品等信Mo产量或消耗量：指物料每年的使用或消耗量的总量。计量单位为吨/年,如计量单位不同请在备注中加以说明。五、职业病卫生工程防护设施指用于降低、减少或消除职业病危害因素，或是使作业工人与职业病危害因素隔离而采取的卫生工程防护设施。如，通风排毒、除尘、降噪、减振、隔离操作间、洗眼喷淋装置等防护设施。六、个人防护用品配置及发放情况详细填写不同车间、工种或岗位为作业工人配发的个人佩戴的防护用品的种类及其具体名称和型号机使用情况。七、企业已开展的职业卫生工作内容指企业目前已组织并开展的职业卫生相关工作八、单位职工职业病患病情况指经职业病诊断机构诊断并确诊的职业病患病情况
