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行政复议申请书(个人)申请人:姓名:性别:民族:身份证号码:_居住地址:电话:委托代理人:姓名:性别:身份证号码:年龄:民族:居住地址:电话:被申请人:名称:地址:话:法定代表人:姓名:职务:案由:因对(单位)年月日一号处理决定不服,申请复议。申请复议的要求和理由:申请人:(盖章)年一月日附:本申请书副本份。原处理决定书份。其它证明文件件。注:申请复议的理由主要陈述原处理决定中事实不符,适用法律、法规不正确,处罚处理不当,程序违法等问题。
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