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1、中医院腰腿痛（腰椎间盘突出症）诊疗方案一、中西医病名中医病名：腰腿痛（TCD编码：BNS150）西医病名：腰椎间盘突出症（ICDTO编码：M51.202）二、诊断（一）疾病诊断参照临床诊疗指南一骨科分册，中华医学会，人民 卫生出版社，2009年。参照国家中医药管理局1994年制定 的中医病症诊断疗效标准和日本N. NAKA1.评定标准进行 评定。1.症状（1）腰痛：腰痛是腰椎间盘突出症最早先出现的症状， 而且是多见的症状，发生率约91%,疼痛性质一般为钝痛、 放射痛或刺痛。（2）坐骨神经痛：腰椎间盘突出症绝大多数病人发生 在1.4/5、1.5/S 1间隙，故容易引起坐骨神经痛，发生率达 97%
2、o疼痛多是放射性痛，由臀部、大腿后侧，小腿外侧到 跟部或足背部。（3）腹股沟区或大腿内侧痛：高位的腰椎间盘突出症， 突出的椎间盘可压迫1.I、1.2和1.3神经根，出现相应的神经 根支配的腹股沟区疼痛或大腿内侧疼痛。(4)马尾神经综合症：向正后方突出的髓核、游离的 椎间盘组织，可压迫马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉 异常。多表现为急性尿储留和排便不能自控。(5)尾骨疼痛：腰椎间盘突出症的临床症状可出现尾 骨疼痛。原因是突出的椎间盘组织移入能管，刺激腰舐神经 丛。(6)肢体麻木感：有的病人不出现下肢疼痛而表现为 肢体麻木感，此乃是椎间盘组织压迫刺激了本体感觉纤维而 引发的麻木。2.体征(1)腰
3、椎侧凸：它是一种姿势性代偿畸形，有辅助诊 断价值。(2)腰部活动受限：腰椎间盘突出症的病人一般有腰 部活动受限的表现。(3)腰部压痛及麟骨棘肌痉挛：约89%腰椎间盘突出的 病人,在病变间隙的棘突间有压痛。约1/3的病人有腰部撕 脊肌痉挛。(4)间歇性跛行：当患者走路时，随着行走距离增多， 腰背痛加重，不得不停步下蹲休息。(5)神经系统征象：80%病人出现感觉异常，70%病人出现肌力下降。(6)直腿抬高试验阳性：令病人平卧直腿抬高下肢达 60%以内即可出现坐骨神经痛，阳性率约90%。在直腿抬高实 验阳性时，缓慢放低患肢高度，待放射痛消失后，再将踝关 节被动背屈，如再度出现放射痛，则为加强实验阳性
4、，此为 腰椎间盘突出症的主要诊断依据。(7)仰卧挺腹实验：病人仰卧，作挺腹抬臀的动作。 使臀部和背部离开床面，出现患肢坐骨神经痛者为阳性。(8)股神经牵拉试验：病人取俯卧位，患肢膝关节完 全伸直，检查者上提伸直的下肢使髓关节处于过伸位，当过 伸到一定程度时，出现大腿前方股神经分布区域疼痛者为阳 性。(9)压颈试验：病人取坐位或半坐位，两下肢伸直， 此时坐骨神经已处于一定的紧张状态，然后向前屈颈，引起 患侧下肢的发射疼痛者为阳性。3.辅助检查(I)X线：侧位片显示腰椎生理前突减少、消失或后突， 患椎间隙前后等宽，后宽前窄或前后径均变窄，椎体后缘唇 样增生等。正位片显示腰椎侧弯，弯度最大点常与突出
5、间隙 一致。(2) CT：直接征象为向椎管内呈丘状突起的椎间盘阴影，或为软组织肿块影，硬膜囊受压变形或移位，继发征象 如黄韧带肥厚，椎体后缘骨质增生，小关节增生，侧隐窝狭 窄，椎板增厚，中央椎管狭窄的等。(3) MRI：对诊断椎间盘突出有重要意义。通过不同层 面的矢状像及所累及椎间盘，可以观察病变椎间盘突出形态 及其与脊髓关系。(4)腰椎间盘髓核照影：把碘剂直接注入椎间盘内， 根据显影的变化做出腰椎间盘突出的诊断。准确判断椎间盘 的“膨出”、“突出”、“脱出”、“游离”。(二)证候诊断1.气滞血瘀：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部 板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉 弦紧
6、或涩。2 .寒湿阻络：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减， 受寒及阴雨加重，肢体发谅。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或 濡缓。3 .湿热痹阻：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇 热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻， 脉濡数或弦数。4 .肝肾亏虚：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。 偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有 阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者， 咽千口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精， 妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。三、中医药综合治疗方法（一）辨证选择口服中药汤剂及中成药（本院特色）1 .气滞血瘀型治法：活血祛瘀
7、，舒筋活络，行气止痛方药：身痛逐瘀汤加减组成：丹参25g、归尾15g、红花10g、川茸15g、泽兰 10g,香附15g、续断12g、牛膝15g、乳香10g、没药10g. 延胡索15go中成药：活血愈伤胶囊（院内制剂）。2 .寒湿阻络型治法：散寒除湿，温经通络方药：独活寄生汤加减组成：独活15g、桑寄生15g、秦芜15g、防风15g、 肉桂3g、当归30g、茯苓15g、细辛3g、牛膝15g、杜仲15g、 白芍15g、熟地20g、人参30g、甘草12g。中成药：祛风活血胶囊（院内制剂）。3 ,湿热痹阻型治法：清热利湿，舒筋通络方药：大秦芜汤组成：秦芜18、黄柏9g、知母9g、茵陈18g、车前子 （
8、包煎）12g、木瓜12g、苍术15g、慧米20g、川牛膝12go中成药：四妙丸等。4 .肝肾亏虚型治法：补益肝肾、强脊壮骨方药：补肾活络汤加减（脊柱骨科协定方）组成：山药15g、丹皮10g、泽泻10g、山茱萸6g、云 苓10g、熟地24g、龟板6g、鹿角胶6g、川牛膝15g、独活 12g、伸筋草20g、乌梢蛇6g、鸡血藤15g、仙鹤草15g、雷 公藤15g、威灵仙15g、甘草6g。中成药：强脊活骨胶囊（院内制剂）。（-）针刺治疗主穴：肾俞、腰夹脊、委中、阿是穴。随证配穴：风寒湿阻证配关元、腰阳关；气滞血郁证者 配血海；肝肾亏虚证配命门、三阴交、太溪。随证配穴：大 腿、小腿的前侧痛配伏兔、足三里
9、；外侧痛配环跳、阳陵泉、 悬钟；后侧痛配承扶、委中、承山、昆仑。操作：患者取俯 卧位或侧卧位，依据病情采用补泻手法。腰夹脊、肾月俞为直 刺并微斜向椎侧，深1. 5寸，使腰部酸胀感或有麻电感向两 下肢扩散；关元直刺12寸，局部酸胀，有时可扩散至外 生殖器；环跳穴直刺，针尖向外生殖器方向，深2寸，使局 部酸胀或麻电感向下肢放散；承扶穴直刺2寸，使局部酸胀 或麻电感向下肢放散；伏兔穴直刺12寸，酸胀感可扩散 至膝部；血海穴直刺11. 5寸，局部酸胀，有时向骸部扩 散；委中直刺11. 5寸，局部酸胀，使局部酸胀或麻电感 向足底放散；足三里直刺，（稍偏向胫骨方向）12寸，有 麻电感向足背扩散，有时可向上
10、扩散至膝部；阳陵泉直刺， 向胫骨后缘斜下刺入，深1寸，使酸胀感向下扩散；承山直 刺12寸，局部酸胀，有时扩散至帼窝；悬钟直刺11. 5 寸，局部酸胀或向足底放散；三阴交直刺11.5寸，局部 酸胀，并可向足底或膝、股部扩散；昆仑直刺，可透太溪0. 5 0.8寸，局部酸胀，并可向小趾扩散；太溪直刺0.51寸, 局部酸胀，有时放散至足底。每日针1次，7次为1疗程， 疗程间隔2日。留针：留针40分钟，TDP照射。（三）艾灸疗法取穴：病变压痛点（阿是穴）、肾腌、腰阳关、环跳、 秩边、承扶、风市、委中、阳陵泉、足三里、承山、昆仑、 绝骨、足临泣。操作：每次选用5个穴位，连续施灸20分钟，至局部 皮肤发红为
11、止，每日灸1次，7次为1疗程，疗程间隔2日。（四）推拿疗法操作：患者取俯卧位，术者先立于患者的一侧，双手 拇指自胸腰段开始自上而下挤压华佗夹脊穴至腰舐部为一 遍，往复做35遍；后沿竖脊肌用滚法，手法轻柔有渗透 性，约23分钟，再于对侧用同样手法。掌压法：两手 相叠，左手在上，右手在下，从下胸段开始自上而下按压脊 柱至撕椎，同法治疗2遍。局部取肾俞、关元俞、上醪、 次修、环跳、承扶、委中、阳陵泉等穴上分别用一指禅推拿 法，约57分钟。脊柱微调法：患者取侧卧位，行腰椎 定位旋转扳法，根据不同的腰椎病变节段，调整患者的体位, 一手固定于调整椎体的位络，向相反方向轻轻用力，先健侧, 后患侧，通常有“咔
12、哒”的响声。患者取俯卧位，再两侧 腰舐段竖脊肌行擦法，以透热为度。以上手法一日一次，7 次为一疗程。注意事项：伴有中央型椎间盘突出较大者，有明显的骨 质疏松者，突出物有钙化者，伴有严重的椎管狭窄者、推弓 根骨折或伴有脊椎滑脱者、脊柱有器质性病变者禁用此法。（五）其他疗法1.中药外敷：外敷I号、活血复元汤（院内制剂）操作：将外敷I号IOOgT50g装入布袋，放入器皿中， 加入我院院内制剂活血复元汤，将外敷I号药物浸透即可, 然后加热，以皮肤能耐受的温度为宜并貉于腰部，上以TDP 灯照射保温。每日一次，每次30分钟左右，并不断将活血 复元汤浇于布袋上面保持布袋湿润。每服药可用3次。外敷I号功效：活
13、血化瘀，通络止痛。组成：紫荆皮10g、独活10g、白芷5g、全蝎2条、赤 芍10g、石菖蒲4g、苍术15g、娱蚣3条。活血复元汤功效：活血散瘀，疏肝通络。组成：当归15g、赤芍10g、川茸10g、生地12g、桃仁 12g、红花15g、黄芭15g、续断12g、姜黄10g、鸡血藤15g、 炙甘草6g。2 .中药离子导入（本院特色）导液配方活血复元汤（院内制剂）：当归15g、赤芍10g. J1. 10g,生地12g、桃仁12g、红花15g、黄芭15g、续断 12g、姜黄10g、鸡血藤15g、炙甘草6g。操作：每日一次或二次，每次治疗为20分钟，7日为一 疗程。3 .牵引方法：一般采用病床牵引，简单方
14、便，经济实用。操作：在病床上安装牵引架，配合腰椎牵引带牵引注意事项：老年群体、体质较虚弱者、有明显骨质疏松 者，甚至患有呼吸系统、脏器系统（肿瘤）、腰椎结核、腰 部外（内）伤、椎管骨性狭窄等疾病的患者不宜使用牵引治 疗。4 .刺络拔罐取穴：阿是穴操作：先用三棱针或皮肤针刺局部放血，然后再拔火罐 或气罐，一般留罐510分钟。每次间隔23日，痛消为 止。根据患者的病情、症状和体征克适当选择推拿、牵弓I、 中药外敷、中药离子导入等疗法。实践证明，运用针灸、推 拿等为主的中医综合疗法治疗本病疗效显著。5 .中药湿热敷中药湿热敷技术是将中药加工成药散，或水煎汤，或用 95%的乙醇浸泡57天，然后用纱布蘸
15、药汤敷患处来治疗 疾病的一种方法，脊柱骨科常用方药：骨科“黄药水”、“红 药水”。（1）骨科“黄药水”药物组成：大黄30g黄柏30g黄连30g黄苓30g赤芍15g冰片 50g芒硝50g紫草30g桅子15g茵陈15g桃仁IOg红花 IOg硼砂50g桑枝15g川断15g骨碎补15g 土茯苓20g制 南星IOg制没药Iog制乳香IOg姜黄30g水蛭30g透骨草 50g防风20g生姜IOg知母30g车前草30g连翘30g金银 花30g海桐皮50g生甘草20g野菊花30g地龙30g紫荆皮 50go取10升容器，把以上药物放入，加入75%酒精致完全 浸泡，7天后即可使用，酒精用完后复加酒精，连续可用7 次。然后重新换药。因浸泡后药水呈黄色，故名黄药水。作用和适应症：本组药物是以如意四黄散为主药清热解毒，配以活血化 瘀、凉血消肿、舒筋通络药物，共同达到清热解毒、凉血消 肿、活血化瘀、舒筋活络的作用，用于腰椎骨关节炎、腰椎 间盘突出症急性期神经根水肿，疼痛严重属于热性者。(2)骨科“红药水”药物组成：血竭50g红花50g三七50g丹参50g鸡血藤50g全蝎 IOg娱蚣5条 地龙20g 土元30g僵蚕30g水蛭30g桃仁 30g赤芍30g当归30g J 30g防风20g细辛20g透骨草 50g伸筋草50g艾叶50g姜黄50g三棱30g莪术30g荆芥 20g姜半夏3
