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1、康复医学科优势病种中医诊疗方案腰痛病（腰椎骨性关节炎）一、中西医病名中医病名：腰痛病（TCD编码：BNS150）西医病名：腰椎骨性关节炎（ICDTO编码：M48.903）二、诊断（一）疾病诊断参照临床诊疗指南一骨科分册，中华医学会，人民卫生出版社，2009年。1.典型表现：多见于中年以上，经常弯腰的体力劳动者，多伴有腰椎间盘退行性病变。腰部持续性或间断性钝痛，出现脊神经刺激时伴有臀部、大腿部放散痛。2 .查体：关节突关节局部有固定压痛点，对病变关节突关节局部封闭，数分钟后症状缓解或消失，腰部棘突、棘间、臀部等可有压痛。3 .影像学检查：X线检查可见椎间隙变窄，关节突结构紊乱，关节突关节面骨质密
2、度增高；局部增生形成骨赘，关节突关节呈肥大性改变，椎间孔变小。CT检查可清晰显示关节突关节病变程度及其与椎管、椎间孔之间的关系。可发现关节突关节边缘骨刺形成，间隙变窄，关节突关节软骨下骨硬化等。（二）证候诊断1.寒湿阻络证：腰部冷痛重着，每遇阴雨天或腰部感寒后加重，静卧疼痛不减，痛处喜暖。或肢末欠温，食少腹胀；舌质淡，苔白腻，脉沉而迟缓。2 .湿热蕴结证：腰部疼痛，重着而热，每于热天或腰部着热后加重。遇冷减轻，活动后或可减轻，口渴不欲饮，身体困重，尿色黄赤，或午后身热，微汗出；舌红苔黄腻，脉濡数。3 .血瘀气滞证：腰痛如刺，痛处固定，痛处拒按，日轻夜重，或持续不解，活动不利，轻则俯仰不便，重则
3、不能转侧；常有外伤、劳损病史。舌质暗紫，或有瘀斑，脉涩。4 .肾虚证：(1)肾阴虚证：腰部隐隐作痛，缠绵不愈，腰膝酸软无力，喜按喜揉，口燥咽干，面色潮红，手足心热；舌红少苔，脉细数。(2)肾阳虚证：腰痛恶寒，喜温喜按，腰膝酸软无力，遇劳加重，卧则减轻。常伴有肢寒怕冷，少气乏力，少腹拘急；舌胖，脉沉细无力。三、中医药综合治疗方法(一)辨证选择口服中药汤剂1.寒湿阻络证治法：散寒除湿，温通经络方药：独活寄生汤加减：独活15g、桑寄生15g、茯苓15g、白术15g、干姜9g、甘草6g加减。若寒邪偏盛，可加熟附片6g、细辛3g；若湿邪偏盛，可加苍术9g、慧茂仁30g；年高体弱或久病不愈，加菟丝子15g
4、、补骨脂15g。2 ,湿热蕴结证治法：清热利湿，舒筋活络方药：四妙散加减：黄柏9g、苍术9g、川牛膝15g、葭茂仁20g、白芍15g加减。若小便短赤不利，舌质红，脉弦数，加山桅子6g、通草9g以清利湿热；湿热蕴久，耗伤阴津，腰痛伴咽干、手足心热，加生地20g、女贞子10g、旱莲草15g以滋补肾阴。3 .血瘀气滞证治法：活血化瘀，理气止痛方药：身痛逐瘀汤加减：牛膝15g、川茸9g、桃仁9g、红花6g、地龙9g加减。若兼有风湿者，加独活9g、秦芜12g；腰痛日久肾虚者，兼见腰膝酸软无力，加桑寄生15g、杜仲9g、川断9g；若痛引胁肋，加柴胡9g、郁金9g；有跌扑、扭伤、闪挫病史，加乳香9g、没药9
5、g、青皮9g行气活血;瘀血明显，腰痛入夜尤甚，加士元9g、五灵脂6g。4 .肾虚证（1）肾阴虚证治法：滋补肾阴，濡养筋脉方药：左归丸加减：熟地15g、川牛膝15g、山萸肉9g、当归15g、枸杞30g、山药9g、玉竹20g加减。若肾阴不足，常有相火偏亢，可加用知母6g、黄柏9g、龟板15g；虚劳腰痛，日久不愈，阴阳俱虚者，可加杜仲丸6g,一日2次。（2）肾阳虚证治法：补肾壮阳，温经通脉方药：右归丸加减：熟地15g、山萸肉9g、肉桂6g、鹿角胶9g、菟丝子15g、山药9g、附子6g加减。若肾虚及脾，脾气亏虚，应以补肾为主，佐以健脾益气，升举清阳，加黄英30g、党参20g、升麻9g、柴胡9g、白术9
6、g。若无明显阴阳偏盛者，可服用青蛾丸6g,每日2次。（二）辨证使用中成药及院内制剂1.寒湿阻络证：祛风活血胶囊（院内制剂）3粒TID：独活、寄生、秦芜、全蝎、娱蚣、防风、川苜、桂枝等，以祛风湿，散寒邪，止痹痛。2 .湿热蕴结证：强脊活骨胶囊（院内制剂）3粒T1.D：独活、寄生、杜仲、牛膝、丹参、秦芜、党参、狗脊、茯苓、桂枝、乌梢蛇等，以除湿热，化痰瘀。3 .血瘀气滞证：归藤活血壮骨胶囊（院内制剂）4粒T1.D：当归、赤芍、红花、地黄、桃仁、川茸、姜黄、续断等，以活血化瘀，续筋壮骨。4 .肾虚腰痛证：强脊活骨胶囊(院内制剂)3粒TID：独活、寄生、杜仲、牛膝、丹参、秦芜、党参、狗脊、茯苓、桂枝、
7、乌梢蛇等，以补肾督，益肝肾。(S)循经手指点穴手法选择：1.点法掌指关节微屈、食指按于中指背侧，拇指抵于中指末节,小指、无名指握紧。操作时，医者以中指端快速点于选定的经络和穴位上，利用手腕和前臂的弹力迅速抬起，如此反复叩点。一般每秒23次。叩点时可采取一虚二实节律。即在每一节律中，虚点时力轻，速度快；实点时力重，速度慢。施用点法时，要求医者既要有灵活的弹力，又要有坚实的指力和强劲的臂力。只有弹力而无指力，其力不能深透；只有指力而无弹力，易致局部损伤。因此，须指力与弹力结合,方能刚柔并济，恰到好处。点法有轻、中、重之分。轻叩只运用腕部的弹力，属弱刺激，作用偏于补。中叩需运用肘部的弹力，属中刺激，
8、平补平泻。重叩要运用肩部的弹力，强刺激，作用偏于泻，主要用于“实证”的患者。点法适用于全身各部位。运用点法时，应掌握频率的快慢和位络的始终如一，不然会影响治疗效果。5 .按法将拇指伸直，其余四指伸张或扶持于所按部位的旁侧。操作时，拇指端在穴位上，用力向下按压，指端不要在按的穴位上滑动或移位，否则易擦伤皮肤，属强刺激手法。6 .循经以双手拇指指腹前部循经点按足太阳膀胱经及夹脊穴为主，然后再根据证型选取相应经脉循经点按为辅。具体循经如下：寒湿阻络证：足太阴脾经、手少阳三焦经。湿热蕴结证：足太阴脾经、手太阴肺经。血瘀气滞证：手太阴肺经、足厥阴肝经、手少阴心经。肾虚证：足厥阴肝经、足少阴肾经。(四)针
9、灸法采用循经取穴、局部取穴与经外奇穴相结合，达到疏通经络，促进恢复的作用。1.针刺法(1)主穴：肾俞、三焦俞、命门、环跳、委中、昆仑、腰夹脊。(2)配穴：寒湿阻络证辅以足三里、阳陵泉、三阴交散寒化湿。湿热蕴结证辅以列缺、曲池、大椎清泄风热。血瘀气滞证辅以髀关、丰隆、血海行气化瘀。肾虚者辅以三阴交、肾俞、关元滋养肝肾。留针30分钟，每日一次，两周为一疗程。2.隔物灸法选取八髅穴、关元穴等穴位，覆盖厚度适中的姜末，利用艾绒的温通及姜末的温散利水作用，激发协调诸经，发挥平衡阴阳、抵御寒邪、提振正气、温通气血，从而达到治疗和预防疾病目的的疗法。每日一次，两周为一疗程，督灸则两周一次。（五）中药熏蒸法邪
10、气内侵，其气必虚。疼痛即久，病必入络，必有瘀滞。根据病情，给予中药熏蒸，以达温阳散寒、化瘀通络、祛湿止痛之功。基础方：独活20g、草乌10g、桑寄生20g、红花15g、当归15g、威灵仙15g、海风藤30g、乳香10g、没药10g、伸筋草30g、透骨草30g等。辨证加减：寒湿甚者，加附子10g、艾叶30g。湿热蕴结者，加黄柏15g、芒硝20g、泽兰20g。血瘀气滞甚者，加川牛膝20g、川茸20g。肾虚者，加黄芭30g、熟地20g、肉桂10g、砂仁10g。（六）物理治疗可根据病情需要选择以下物理治疗方法：1.中频脉冲电治疗：适应腰部疼痛，压痛固定，疼痛表浅者。2 .蜡疗：适应腰部疼痛，肌肉僵硬或
11、伴有瘢痕者。3 .微波照射：适应腰部疼痛，压痛深在者。4 .体外冲击波：通过改善治疗区域的新陈代谢和减轻患处的炎性反应，同时促进组织修复来达到治疗效果，适用于各种实证腰痛。疗程：每日一次，14天为一疗程。(七)刃针松解术刃针松解术作用为松解粘连、降低局部张力、缓解脊神经卡压。松解软组织痛点：如棘间、椎旁、横突等痛点。每次选择5个7个痛点，以疏通筋脉，松解粘连。(A)其他外治法1.刮疼：适合感受风寒湿邪而导致的腰痛者。5 .拔罐：适合风寒痹阻、络脉瘀阻引起的腰痛者。3中药外敷：依据辨证分型选择外敷中药，以醋或蜜调和后敷于腰能部或其他疼痛部位，并予以TDP灯照射。基础方：独活20g、草乌10g、桑
12、寄生20g、红花15g、当归15g、威灵仙15g、海风藤30g、乳香10g、没药10g、伸筋草30g、透骨草30g等。辨证加减:寒湿甚者，加附子10g、艾叶30g。湿热蕴结者，加黄柏15g、芒硝20g、泽兰20g。血瘀气滞甚者，加川牛膝20g、川茸20g。肾虚者，加黄芭30g、熟地20g、肉桂10g、砂仁10g。（九）对症治疗可依据病情需要给予对症治疗，如止痛药等。（十）文体疗法1.八段锦可锻炼脏腑功能，充实经气，舒筋活络，增强腰背肌肌力，改善腰椎活动功能，预防腰痛复发。可根据不同证型选取动作。寒湿阻络证：双手托天理三焦、调理脾胃需单举。湿热蕴结证：双手托天理三焦、调理脾胃需单举、左右开弓似射
13、雕。血瘀气滞证：左右开弓似射雕、攒拳怒目增气力。肾虚证：双手攀足固肾腰。再辅以五禽戏疗法，对于体质虚弱的慢性腰痛病患者，可起到强身健体、改善机体功能、促进疾病康复的功效。2.教患者练习站姿、坐姿，养成良好的习惯，促进患者康复并防止复发。锻炼须根据病人具体情况而定，因人而异，量力而行。四、疗效评价（一）评价标准参照国家中医药管理局制定的中医病证诊断疗效标准。治愈：腰痛症状消失，腰部活动自如。好转：腰痛减轻，腰部活动功能基本恢复，长时间行走及站立后仍有疼痛不适。未愈：症状未改善。（二）评价方法对腰痛和腰椎功能活动进行评价。1 .对腰痛的评价参考美国国立卫生研究所制定的视觉模拟标尺法（VAS）进行：
14、O分：Ocm,无痛；2分：1Cn3cm,轻度疼痛，不影响工作、生活；4分：4cm6cm,中度疼痛，影响工作，不影响生活；6分：7cm-10cm,重度疼痛，疼痛剧烈，影响工作及生活。2 .腰椎关节活动度：前屈90。，后伸30。，左右侧屈30oo五、难点分析（一）难点分析部分患者腰椎骨性关节炎合并腰椎滑脱，尚未达到手术指征，但腰椎滑脱引发的腰椎失稳导致患者腰痛症状缓解困难，反复发作，使病程延长，增加患者经济负担，长期慢性腰痛给患者日常生活带来极大不便，逐渐导致病人焦虑和抑郁等精神症状，进一步增加治疗难度。（二）解决方案选择相应的穴位，运用麦粒灸法，使温热刺激集中于穴位其短暂的穿透与持续的温热，实现了刺激特异、损害微小的优势，施灸后热力直达深部，经久不消，起到温经通络的作用，使腰椎深部的肌肉紧张得以松弛，达到局部肌肉稳定平衡状态，从而改善椎体滑脱。同时腰椎滑脱者给予腰围固定，加强腰椎稳定性。防止脊柱不稳诱发腰肌劳损加重，致腰部疼痛加重。进一步引进各种物理治疗仪器，引进新的治疗方法。使用中药辨证、针灸取穴时进一步精、细、准。
