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1、康复医学科优势病种中医诊疗方案项痹病（颈椎骨性关节炎）一、中西医病名中医病名：项痹病（TCD编码：BNV090）西医病名：颈椎骨性关节炎（ICDTO编码：M48.901）二、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准参考国家中医药管理局制定的中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.1-94）O（1）有慢性的劳损外伤史，或有颈椎先天性畸形、退性行病变。（2）多发于40岁以上中年人，长期低头工作者或习惯于长时间看电视、录相、上网者，往往呈慢性发病。（3）颈、肩背疼痛，颈部板硬，上肢麻木。（4）活动功能受限，病变颈椎棘突，患侧肩胛骨内上角常有压痛，可摸到条索状硬结或肌痉挛，可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩，臂丛牵拉
2、试验阳性。椎间孔挤压试验阳性。（5）X线正位摄片显示，钩椎关节增生，张口位可有齿状突偏歪，侧位摄片显示颈椎曲度变直，椎间隙变窄，有骨质增生或韧带钙化，斜位摄片可见椎间孔变小。CT及MR1.检查对定性定位诊断有意义。2.西医诊断标准参照中国康复医学会颈椎病专业委员会2010年颁布的颈椎病诊治与康复指南。(1)具有根性分布的症状(麻木、疼痛)和体征。(2)椎间孔挤压试验或/和臂丛牵拉试验阳性。(3)影像学所见与临床表现基本相符合。(二)分期诊断1.急性期：也称为炎性水肿期，发病1周内。颈肩部疼痛剧烈，颈椎活动受限，稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重，疼痛剧烈时难以坐卧，被动以健肢拖住患肢，影响睡眠。2
3、 .慢性期：也称为缺血期，发病后12周。颈僵，颈肩背部酸沉，颈椎活动受限，患肢串麻疼痛，可以忍受。3 .恢复期：发病2周后。颈肩部及上肢麻痛症状消失，但颈肩背及上肢酸沉症状仍存，受凉或劳累后症状加重。(三)证候诊断1.风寒痹阻证：颈、肩、上肢串痛麻木，以痛为主，头有觉重感，颈部僵硬，活动不利，恶寒畏风。舌淡红，苔薄白，脉弦紧。4 .血瘀气滞证：颈肩部、上肢刺痛，痛处固定，伴有肢体麻木。舌质暗，脉弦。5 .痰湿阻络证：头晕目眩，头重如裹，四肢麻木有仁，纳呆。舌暗红，苔厚腻，脉弦滑。6 .肝肾不足证：眩晕头痛，耳鸣耳聋，失眠多梦，肢体麻木,面红目赤。舌红少汗，脉弦。7 .气血亏虚证：头晕目眩，面色
4、苍白，心悸气短，四肢麻木，倦怠乏力。舌淡苔少，脉细弱。三、中医药综合治疗方法（一）辨证论治1.风寒痹阻证治法：祛风散寒，祛湿通络方药：羌活胜湿汤加减：羌活9g、独活9g、藁本6g、防风6g、蔓荆子12g、川苜6g、甘草6g加减。若寒邪偏盛，可加熟附片6g、细辛3g；若湿邪偏盛，可加苍术9g、蕙及仁30g。8 .血瘀气滞证治法：行气活血，通络止痛方药：桃红四物汤加减：生地20g、当归15g、白芍15g、J1.9g,桃仁10g、红花IOg加减。若兼有风湿者，加独活9g、秦芜12g；颈痛日久肾虚者加桑寄生15g、杜仲9g；若痛引肩背，加葛根20g、羌活10g、桂枝12g；有外伤史，加乳香9g、没药9
5、g、青皮9g行气活血；瘀血明者，加士元9g、五灵脂6g。9 .肝肾不足证治法：补益肝肾，通络止痛方药：肾气丸加减：干地黄24g、山药12g、山萸肉12g、泽泻9g、茯苓9g、丹皮9g、桂枝9g、附子3g加减。若肾阴不足，常有相火偏亢，可加用知母6g、黄柏9g、龟板（先煎）15g；若肝阴虚者，加何首乌12g、枸杞12g。10 气血亏虚证治法：益气温经，和血通痹方药：黄芭桂枝五物汤加减：黄芭30g、桂枝12g、生姜6g、大枣6g、甘草9g加减。偏于气虚者，加黄芭30g、山药20g；偏于血虚者，加鹿角胶6g。11 .痰湿阻络证治法：祛湿化痰，通络止痛方药：半夏白术天麻汤加减：清半夏12g、白术9g、
6、天麻6g、茯苓15g、橘红12g、甘草9g加减。若兼有寒邪，可加熟附片6g、细辛3g；若湿邪偏盛，可加苍术9g、蕙及仁30g。（二）特色疗法1 .手法治疗（1）松解类手法基本手法：头颈部一指禅推法、点按法、滚法、拿法、揉法、推法、叩击法等，可选择上述手法一种或几种放松颈项部的肌肉。通调督脉法：患者俯卧位，术者以大拇指指端按顺序分别点按风府穴、大椎穴、至阳穴、命门穴，点揉第1胸椎至第12胸椎两侧夹脊穴、膀胱经月俞穴，反复三遍，力量以患者出现局部温热、酸胀、传导为度。间歇拔伸法：患者仰卧位，一手托住颈枕部一手把住下颌,纵向用力拔伸，持续23分钟，可反复35次。牵引揉捻法：患者坐位，医者站在患者身后
7、，双手拇指置于枕骨乳突处，余四指托住下颌。双前臂压住患者双肩，双手腕立起，牵引颈椎，保持牵引力，环转摇晃头部35次，然后保持牵引力，作头部前屈后伸运动各1次，再后医者左手改为托住下颌部，同时用肩及枕部顶在患者右侧独枕部以固定头部，保持牵引力，用右手拇指按在右侧胸锁乳突肌起点处（或痉挛的颈部肌肉处），右手拇指沿胸锁乳突肌自上而下作快速的揉捻，同时将患者头部缓缓向左侧旋转，以颈部的基本手法结束治疗。拔伸推按法：（以右侧为例）患者坐位，术者站在患者右前方，右手扶住患者头部，左手握住患者右手25指，肘后部顶住患者肘窝部，令患者屈肘，然后医者右手推按患者头部，左手同时向相反方向用力。6循经手指点穴法：点
8、法：掌指关节微屈、食指按于中指背侧，拇指抵于中指末节，小指、无名指握紧。操作时，医者以中指端快速点于选定的经络和穴位上，利用手腕和前臂的弹力迅速抬起，如此反复叩点。一般每秒23次。叩点时可采取一虚二实节律。即在每一节律中，虚点时力轻，速度快；实点时力重，速度慢。施用点法时,要求医者既要有灵活的弹力，又要有坚实的指力和强劲的臂力。只有弹力而无指力，其力不能深透；只有指力而无弹力，易致局部损伤。因此，须指力与弹力结合，方能刚柔并济，恰到好处。点法有轻、中、重之分。轻叩只运用腕部的弹力，属弱刺激，作用偏于补。中叩需运用肘部的弹力，属中刺激，平补平泻。重叩要运用肩部的弹力，强刺激，作用偏于泻，主要用于
9、“实证”的患者。点法适用于全身各部位。运用点法时，应掌握频率的快慢和位貉的始终如一，不然会影响治疗效果。此手法可用于中风早期或痰热腹实等证患者。按法：将拇指伸直，其余四指伸张或扶持于所按部位的旁侧。操作时，拇指端在穴位上，用力向下按压，指端不要在按的穴位上滑动或移位，否则易擦伤皮肤，属强刺激手法。患者取坐位或俯卧位，医者站在患者身后或左前方，分辨患者颈肩部不适处途径的经络，以点按或按揉法推拿该经穴位，力度宜重，每穴点按3-5分钟。（2）调整类手法旋提手法：嘱患者颈部自然放松，主动将头部水平旋转至极限角度，并作最大限度屈曲，达到有固定感。医生以肘部托住患者下颌，轻轻向上牵引35秒后，用短力快速向
10、上提拉，常可听到“喀”的弹响声。扳动时要掌握好发力时机，用力要快而稳。定位旋转扳法：以向右旋转为例。患者坐位，医生站于患者后方，以左手拇指指腹推定在患者病变颈椎棘突（或横突）旁，用右手（或肘窝）托住患者下颌部。嘱其颈项部放松，低头屈曲1530度，然后嘱患者顺着医生的右手在屈曲状态下向右慢慢转头，当旋转到最大限度而遇有阻力时，医生顺势施以快速的向右扳动，同时，推顶棘突的左手拇指向右用力推压，两手协调动作，常可听到“喀”的弹响声，有时医生拇指下也有轻微的位移感。旋转法：上颈段病变，要求患者将头颈屈曲15度；中段病变，将颈椎置于中立位；下段病变，将颈椎屈曲3045度。嘱患者头部向一侧旋转，旋转至极限
11、角度(约80度)，达到有固定感，同时迅速准确的作同向有力旋转，操作成功可以听到弹响声。2 .针刺治疗局部取穴为主，远部取穴为辅，可选用运动针灸、平衡针、腹针、头针、手针、火针、镀针等特色针刺疗法。(1)主穴：颈夹脊、肩外俞、肩中俞、后溪、申脉。(2)配穴:风寒痹阻证：风池、风府、督俞。血瘀气滞证：膈俞、血海。痰湿阻络证：三角俞、丰隆、天枢。肝肾不足：三阴交、太溪、肾俞。气血亏虚：足三里、气海、关元。3 .艾灸治疗直接灸、艾条灸、颈肩灸、督灸等，覆盖厚度适中的姜末,利用艾绒的温通及姜末的温散利水作用，激发协调诸经，发挥平衡阴阳、抵御寒邪、提振正气、温通气血，从而达到治疗和预防疾病目的的疗法。4
12、.中药熏蒸法邪气内侵，其气必虚。疼痛即久，病必入络，必有瘀滞。根据病情，给予中药熏蒸，以达温阳散寒、化瘀通络、祛湿止痛之功。基础方：葛根20g、桑枝20g、羌活10g、僵蚕5g、全蝎3g、威灵仙15g、石菖蒲3g、乳香10g、没药10g、伸筋草30g、透骨草30g、桂枝10g,白芍IOg等。辨证加减：风寒痹阻者，加仙茅20g、附子10g、姜黄10g。血瘀气滞甚者，加地龙5g、川苜10g。肝肾不足者，加黄芭30g、熟地20g、当归12g。气血亏虚者，加党参20g、白术10g、当归12g。痰湿阻络者，加茯苓15g、意政仁20g、泽泻10g。5 .牵引疗法可根据病情及临床经验制定牵引的重量、牵引的角
13、度以及牵引的体位。（三）其他疗法1.其他外治法：敷贴、刮瘀、拔罐、中药离子导入等。2 .物理治疗：红外线照射、蜡疗、超声药物透入、电磁疗法等。3 .运动疗法：（1）颈椎功能训练：以颈部伸肌训练、柔韧性与系统性训练为主要目的的各类功法操。（2）现代康复训练：运用神经肌肉反馈重建技术加强颈椎稳定性；运用颈椎检测与训练系统（MCU）对颈椎运动训练。4 .文体疗法：八段锦教学训练、五禽戏教学训练、太极拳教学训练。风寒痹阻：左右开弓似射雕，双手托天理三焦。血瘀气滞：左右开弓似射雕。肝肾不足：双手攀足固肾腰，双手托天理三焦。气血亏虚：调理脾胃须单举，双手托天理三焦。痰湿阻络：左右开弓似射雕，调理脾胃须单举
14、，双手托天理三焦。（四）护理调摄要点1.心理护理：耐心向患者讲解颈椎病的病因和治疗方法等，使患者抛开顾虑，积极配合护理。5 .生活方式指导：（1）枕头与睡眠姿势：侧卧时枕头应与肩同高，保持头与颈在同一个水平。（2）工作姿势：坐位工作应尽量避免驼背、低头。四、疗效评价（一）评价标准参考国家中医药管理局制定的中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.1-94）O临床控制：治疗后症状体征消失，颈椎活动正常，治疗后症状积分01分，疗效指数90%。显效：治疗后症状体征基本消失，颈椎活动基本正常，能参加正常活动和工作，疗效指数70%,90%o有效：治疗后症状体征有所改善，颈椎活动基本正常，参加正常活动和工作能
15、力改善，疗效指数30%,70%o无效：治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数W30%。*疗效指数=（治疗前积分一治疗后积分）/治疗前积分X100%O（二）评价方法疼痛程度应用视觉模拟评分法（ViSUaIana1.OgUesca1.e,VAS）注：病人根据自己的痛觉来判定并画在数字上，如患者标注在6cm上，则“疼痛”记6分。五、难点分析项痹病是指因长期低头工作，年老正虚，经气不利等所致,以颈部疼痛麻木，连及头、肩、上肢，可伴有眩晕等为主要表现的肢体痹病类疾病。在中医古籍中，项痹病散见于的“颈筋急”、“颈肩痛”“痹证、“头痛、眩晕”、“项强”等多个病种的论述范畴:素问缪刺论篇曰:“邪客于足太阳之络，令人头项肩痛类证治裁中有“肩背痛，不可以顾，此手太阴经气郁不行,宜风药散之”等。在金匮要略方论中张仲景提及“人年五六十，其病脉大者，痹挟背行皆因劳得之“，这与现代医学认为本病是一种退行性病变的理论相同。祖国医学认为：项痹病多由内外多种原因所致，素问阴阳应象大论云：“年四十，阴气自半也，起居衰矣”；王冰云：“肝气养筋，肝衰致筋不能动；肾气养骨，肾衰则形体疲极”。先天禀赋不足，后天失养，常年劳累，房室不节，
