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1、特殊受限空间作业证（填写模板）MYH.YL/YK.BF-05.42F4所属单位(1)设施名称(1)原有介质(3)一作业单位(2)二(1)一作业人（5）.（由作业人本人签字）检测分析检测分析单位氧含量可燃气体有毒气体粉尘检测部位检测时间检测人结论(8)五(8)五(8)五(8)五(8)五(8)五(8)五(8)五(8)五年月日时至年月日时作业单位现场负责人（2）.生产工艺、设备、环境风险评价和危害识别：（属地单位识别）口高处坠落口中毒口窒息口火灾口爆炸口俄电口机械伤害淹溺口坍塌口灼烫口粉尘辐射其他爆炸口噪声其他：（3）：施工作业风险评价和危害识别：（作业单位识别）高处坠落口中毒口窒息口火灾口爆炸口触
2、电口机械伤害口淹溺口坍塌灼烫口粉尘辐射其他爆炸口噪声其他：（2）C风险削减措施（属地单位填写）提出落实作业风险削减措施（作业单位填写）提出落实所有叮受限空间有联系的阀门管线加自板隔离，列出自板清单及盲板图，并按照盲板清单、盲板图检查盲板己正确加装.(3)(4)四进入缺氧或有毒作业空间，作业人员应配戴自给式呼吸器，必要时应系挂救生绳。(2)七(5)八设备、管道经过置换、吹扫、蒸煮，有防爆要求的场所，检查作业单位作业人的劳保者装、使用的工具和灯具满足防爆要求。(3)(4)四进入易燃易爆作业空间，作业人员应穿防静电（或火花）的工作股、鞋，使用防爆型低压灯具及不产生火花工具。(2)七个、自给式呼吸器（
3、）台、通讯器材（）台。（3）(3)(4)四作业监护措施：安全带（）条、救生绳（）条、梯子（）个。（2）七(2)七(5)八屈地单位补充安全措施：（3）(3)(4)四作业单位补充安全措施（抢救后备措施）：（2）L2)七(5)八风险削减措施提出人：（3）工艺工程师作业风险削减措施提出人：（2）：,设备工程师风险削减措施落实人：（4）四当班班长作业风险削减措施落实人：（5）八作业单位现场负责人申请人以组织危害识别并与作业单位共同进行了技术交底。签字(1)九监护人己落实监护人职责，对现场的安全措施进行检查确认，并承诺作业期间坚守现场。属地单位监护人签字(4)十年月日年月日作业单位监护人签字(6)H一年月
4、日作业单位现场负贵人己到作业现场进行检查，现场安全措施已到位，作业人、监护人到位。作业单位现场负责人签字（2）十二年月日属地单位负责人（装置长）审查已到作业现场进行检查，安全措施到位，监护人到位并进行作业全过程的安全监督。属地单位负责人（装置长）签字(13)或(10)十三年月日属地单位副经理（或经理）审查作业风险削减措施已落实，作业现场满足安全作业要求，同意进入受限空间作业。属地单位副经理（或经理）签字11）十四年月日公司部室副经理（或经理）审核作业现场各项安全措施已经落实，同意进入受限空间作业。公司部室副经理（或经理）签字（15）十五年月日公司副总经理（或总经理）签发作业前，已编制专门作业方案和应急预案，并经审批。公司副总经理（或总经理）签字(16)十六年月日作业结束检查（完工验收）作业结束时间：（4）十七年月日时分属地监护人签字（4）十七年月日受限空间作业结束，作业人员、工具及材料已全部检查，空间内已清理干净。作业单位监护人签字（2）十八年月日如果作业条件、工作范围等发生异常变化，必须立即停止工作，本作业证同时作废“本作业证有效期为24小时，保存期为一年：节假日、夜间特殊受限空间作业证的会签与审批，由弁加公司值班的部室中层领导和公司镇导实施，但属地单位的副经理或经理必须叁与本许可证会签。
