科技企业孵化器（含众创空间）资质支持项目申报表.docx

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附件1科技企业孵化器（含众创空间）资质支持项目申报表单位名称注册时间注册地址注册资金万元实际办公地址2021年纳税万元法定代表人姓名身份证号联系电话（手机）联系人姓名身份证号联系电话（手机）单位简介（包括机构设置、人员构成、经营情况等，控制在500字内）2021年新认定资质（可多选）口国家级孵化器认定年度公示时间口市级孵化器认定年度公示时间口国家级众创空间认定年度公示时间口市级众创空间认定年度公示时间承诺事项L本次申报所提交材料信息均真实、有效，不存在虚假、欺瞒、伪造、变造等行为；申报单位2.本单位已在顺义区注册并纳税；承诺3.如在获得支持资金之日起迁出顺义区，本单位自迁出之日起一个月内将所享受的支持资金一次性全额退还。法人签字（签章）：单位公章：年月日