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1、突发公共事件相关信息报告卡初步报告进程报告（次）结案报告填报单位（盖章）：填报H期：年月后一报告人：联系电话：事件名称：信息类别：1、自然灾害2、事故灾害3、公共卫生事件4、社会（公共）安全事件突发事件等级：1、特别重大：2、重大：3、较大：4、般；5、未分级；6、非突发事件初步诊断：初步诊断时间：一年一_月一日订正诊断：订正诊断时间：牟月日确认分级时间：年.一月一日订正分级时间：_年_月日报告地区：省市县（区）发生地区：省市一县（区）乡（镇）详细地点：事件发生场所：1、学校；2、医疗卫生机构；3、家庭；4、宾馆饭店写字楼;5、餐饮服务单位：6、交通运输工具7、菜场、商场或超市；8、车站、码头
2、或机场：9、党政机关办公场所；10、企事业单位办公场所：11、大型厂矿企业生产场所：12、中小型厂矿企业生产场所13、城市住宅小区；14、城市其它公共场所；15、农村村庄；16、农村农田野外；17、其它重要公共场所；18、如是医疗卫生机构，则：（1）类别：公办医疗机构；疾病预防控制机构：采供血机构：检验检疫机构：其它及私立机构：（2）感染部门：病房：手术室；门诊：化验室：药房：办公室：治疗室；特殊检查室；其他场所：19、如是学校，则类别：（1）托幼机构：（2）小学：（3）中学：（4）大、中专院校：（5）综合类学校：（6）其它事件信息来源：1、属地医疗机构；2、外地医疗机构：3、报纸：4、电视；
3、5、特服号电话95120：6、互联网：7、市民电话报告：8、上门直接报告：9、本系统自动预警产生：10、广播；11、填报单位人员目睹；12、其它事件信息来源详细：事件波及的地域范围：新报告病例数：新报告死亡数：排除病例数：累计报告病例数：累计报告死亡数：事件发生时间：年月日时分接到报告时间：年月日时分首例病人发病时间：年月日时分末例病人发病时间：年月日时分主要症状体征：主要措施与效果:注：请在相应选项处划“O”突发公共事件相关信息报告卡填卡说明填报单位（盖章）：填写本报告卡的单位全称填报日期：填写本报告卡的日期报告人：填写事件报告人的姓名，如事件由某单位上报，则填写单位联系电话：事件报告人的联
4、系电话事件名称：本起事件的名称，一般不宜超过30字，名称一般应包含事件的基本特征，如发生地，事件类型及级别等信息类别：在作出明确的事件类型前画“O”突发事件等级：填写事件的级别，未经过分级的填写“未分级”，非突发事件仅适用于结案报告时填写确认分级时间：本次报告级别的确认时间初步诊断及时间：事件的初步诊断及时间订正诊断及时间：事件的订正诊断及时间报告地区：至少填写到县区，一般指报告单位所在的县区发生地区：须详细填写到乡镇（街道），如发生地区已超出一个乡镇范围，则填写事件的源发地或最早发生的乡镇（街道），也可直接填写发生场所所在的地区详细地点：事件发生场所所处的详细地点，越精确越好。事件发生场所：
5、在作出明确的事件类型前画“O”如是医疗机构，其类别：选择相应类别，并选择事件发生的部门。如是学校，其类别：选择学校类别，如发生学校既有中学，又有小学，则为综合类学校，余类似事件信息来源：填写报告单位接收到事件信息的途径事件信息来源详细：填写报告单位接收到事件信息的详细来源，机构需填写机构详细名称，报纸注明报纸名称，刊号、日期、版面：电视注明哪个电视台，几月几日几时哪个节目；互联网注明哪个URL地址；市民报告需注明来电号码等个人详细联系方式;广播需注明哪个电台、几时几分哪个节目事件波及的地域范围：指传染源可能污染的范围新报告病例数：上次报告后到本次报告前新增的病例数新报告死亡数：上次报告后到本次报告前新增的死亡数排除病例数：上次报告后到本次报告前排除的病例数累计报告病例数：从事件发生始到本次报告前的总摘例数累计报告死亡数：从事件发生始到本次报告前的总死亡数事件发生时间：指此起事件可能的发生时间或第一例病例发病的时间接到报告时间：指网络报告人接到此起事件的时间首例病人发病时间：此起事件中第一例病人的发病时间末例病人发病时间：此起事件中到本次报告前最后一例病例的发病时间主要症状体征：填写症状体征主要措施与效果：填写措施与效果
