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管道通球、灌水试验纪录工程名称检查日期填表日期建设单位施工单位监理单位分项工程隐蔽部位直埋与管沟设计图号管道材种管道规格、数量主要操作人检查情况位置标记标高、坡度、坡向基座、支架管材、阀件材质、接口方式、接头材质防腐措施保温方式管洞处理通球、灌水试验结果安全距离冲洗说明或草图施工单位检查评定结果：专业工程师：年月日监理（建设）单位验收结论：专业监理工程师：年月日
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