索赔确认单.docx

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索赔确认单（监理索赔确号）合同名称：合同编号:根据有关规定和施工合同约定，经友好协商，发包人、承包人同意索赔审核表（承包培报号）的最终核定索赔金额为：（大写）元（小写无）顺延工期天。发包人：（名称及盖章）负责人：（签名）日期：年月日承承承包人：（现场机构名称及盖章）项目经理：（签名）日期：年月日监理机构：（名称及盖章）总监理工程师：（签名）日期：年月日说明：本表一式一份，由监理机构填写，各方签字后，监理机构一份，发包人一份，承包人份，办理结算时使用。