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1、绿色工业园区自评价报告申报单位：所在省市：工业和信息化部制20年月日填写说明一、申请园区应当准确、如实填报。二、园区类型主要包括经济技术开发区、高新技术产业开发区、保税区、边境经济合作区、出口加工区、保税港区、新区、自贸区、省级开发区等。三、有关项目页面不够时，可加附页。基本信息表园区名称园区级别国家级省级园区类型通讯地址园区负责人职务申报单位联系人职务联系电话电子邮箱园区简介（500字以内）绿色园区创建经验及成效（从能源利用、资源利用、基础设施、产业、生态环境、运行管理等方面概述园区创建的经验和成效，1000字以内）材料真实性承诺：我单位郑重承诺：园区内近三年未发生安全（含网络安全、数据安全
2、）、质量、环境污染等事故以及偷漏税等违法违规行为，近三年未在国务院及有关部委相关督查工作中被发现存在严重问题，完成国家或地方政府下达的节能减排指标。本次申报绿色工业园区示范所提交的相关数据和信息均真实、有效，愿接受并积极配合主管部门的监督抽查和核验。如有违反，愿承担由此产生的相应责任。负责人签字：（盖章）日期：一、园区基本情况概述园区的基本信息、功能区划、产业发展现状以及在绿色发展方面开展的重点工作及取得的成绩等。二、绿色园区创建情况对照绿色园区评价要求，对园区基本要求的符合性以及能源利用、资源利用、基础设施、产业、生态环境、运行管理等方面的内容进行情况描述。1.基本要求的符合性。说明园区对绿
3、色园区评价要求中基本要求的符合性情况。2,能源利用。主要描述园区能源利用的情况，已采用的先进能源利用技术说明，实施情况和现场照片，以及相关指标得分情况。3 .资源利用。主要描述园区资源利用的情况，已采用的先进资源利用技术说明，实施情况和现场照片，以及相关指标得分情况。4 .基础设施。主要描述园区基础设施情况，已采用的先进基础设施技术说明，实施情况和现场照片，以及相关指标得分情况。5 .产业。主要描述园区产业结构情况，促进产业结构绿色转型升级采取的措施说明，以及相关指标得分情况。6 .生态环境。主要描述园区生态环境情况，已采用的先进环境保护技术说明，实施情况和现场照片，以及相关指标得分情况。7
4、.运行管理。主要描述园区运行管理情况，已采用的先进运行管理手段说明，实施情况和现场照片，以及相关指标得分情况。三、自评价结果基本要求符合不符合近三年平均得分近三年得分情况第1年第2年第3年四、下一步工作说明园区未来的发展目标，持续推进绿色工业园区建设方面拟开展的重点工作，拟实施的重大项目情况等。L绿色工业园区创建目标。主要描述各项指标在两年后（2024年）的预期目标。8 .绿色工业园区创建重点工作。主要描述园区在2022-2024年为持续提升绿色园区水平开展的重点工作任务情况。9 .减碳工作。主要描述园区在减少碳排放方面的工作计划和减排目标。例如，建立碳排放管理体系，建立健全碳排放核算计量体系
5、，制定专项降碳工作方案，碳减排技术应用、发展低碳产业等。10 重点项目情况。填写2022-2024年园区拟建设的绿色低碳升级改造重点项目汇总表，测算项目节能、节水、节材、减排、降碳和资源综合利用绩效。表XX绿色低碳升级改造重点重点项目汇总表序号项目名称项目内容项目建设期限项目投资估算项目效益分析五、绿色工业园区创建自评表依据园区情况和绿色园区评价要求进行自评，并填写附表1.1和附表1.2。六、相关证明材料与基本要求和指标测算相关的证明材料。园区基本要求自评表基本要求是否符合证明材料索引国家和地方绿色、循环和低碳相关法律法规、政策和标准应得到有效的贯彻执行。近三年，未发生重大污染事故或重大生态破
6、坏事件，完成国家或地方政府下达的节能减排指标，碳排放强度持续下降。环境质量达到国家或地方规定的环境功能区环境质量标准，园区内企业污染物达标排放，各类重点污染物排放总量均不超过国家或地方的总量控制要求。园区重点企业100%实施清洁生产审核。园区企业不应使用国家列入淘汰目录的落后生产技术、工艺和设备，不应生产国家列入淘汰目录的产品。园区建立履行绿色发展工作职责的专门机构、配备2名以上专职工作人员。鼓励园区建立并运行环境管理体系和能源管理体系，建立园区能源监测管理平台。鼓励园区建设并运行风能、太阳能等可再生能源应用设施。附表L2园区工业指标自评表第1年(年)园区数据清单一级指标序号二级指标指标单位指
7、标数据证明材料索引能源利用绿色化指标(EG)1能源产出率万元tce2可再生能源使用比例%3清洁能源使用率%资源利用绿色化指标(RG)4水资源产出率元/m35土地资源产出率亿元元H?6工业固体废弃物综合利用率%7工业用水重复利用率%8中水回用率%9余热资源回收利用率%10废气资源回收利用率%11再生资源回收利用率%基础设施绿色指标(IG)12污水集中处理设施-13新建工业建筑中绿色建筑的比例%14新建公共建筑中绿色建筑的比例%15500米公交站点覆盖率%16节能与新能源公交车比例%产业绿色指标(CG)17高新技术产业产值占园区工业总产值比例%18绿色产业增加值占园区工业增加值比例%19人均工业增
8、加值万元/人20现代服务业比例%生态环境绿色指标(HG)21工业固体废弃物(含危废)处置利用率%22万元工业增加值碳排放量消减率%23单位工业增加值废水排放量t/万元24主要污染物弹性系数-25园区空气质量优良率%26绿化覆盖率%27道路遮荫比例%28露天停车场遮荫比例%运行管理绿29园区绿色标准体系完善程度-色指标(MG)30编制园区绿色发展规划-31园区绿色信息平台完善程度-第2年(一年)指标数据清单一级指标序号二级指标指标单位指标数据证明材料索引能源利用绿色化指标(EG)1能源产出率万元tce2可再生能源使用比例%3清洁能源使用率%资源利用绿色化指标(RG)4水资源产出率元/ri?5土地
9、资源产出率亿元k?6工业固体废弃物综合利用率%7工业用水重复利用率%8中水回用率%9余热资源回收利用率%10废气资源回收利用率%11再生资源回收利用率%基础设施绿色指标(IG)12污水集中处理设施-13新建工业建筑中绿色建筑的比例%14新建公共建筑中绿色建筑的比例%15500米公交站点覆盖率%16节能与新能源公交车比例%产业绿色指标(CG)17高新技术产业产值占园区工业总产值比例%18绿色产业增加值占园区工业增加值比例%19人均工业增加值万元/人20现代服务业比例%生态环境绿色指标(HG)21工业固体废弃物(含危废)处置利用率%22万元工业增加值碳排放量消减率%23单位工业增加值废水排放量t/
10、万元24主要污染物弹性系数-25园区空气质量优良率%26绿化覆盖率%27道路遮荫比例%28露天停车场遮荫比例%运行管理绿色指标(MG)29园区绿色标准体系完善程度-30编制园区绿色发展规划-31园区绿色信息平台完善程度-第3年(年)指标数据清单一级指标序号二级指标指标单位指标数据证明材料索引能源利用绿色化指标(EG)1能源产出率万元万e2可再生能源使用比例%3清洁能源使用率%资源利用绿色化指标(RG)4水资源产出率元/m35土地资源产出率亿元元H?6工业固体废弃物综合利用率%7工业用水重复利用率%8中水回用率%9余热资源回收利用率%10废气资源回收利用率%11再生资源回收利用率%基础设施绿色指
11、标(IG)12污水集中处理设施-13新建工业建筑中绿色建筑的比例%14新建公共建筑中绿色建筑的比例%15500米公交站点覆盖率%16节能与新能源公交车比例%产业绿色指标(CG)17高新技术产业产值占园区工业总产值比例%18绿色产业增加值占园区工业增加值比例%19人均工业增加值万元/人20现代服务业比例%生态环境绿色指标(HG)21工业固体废弃物(含危废)处置利用率%22万元工业增加值碳排放量消减率%23单位工业增加值废水排放量t/万元24主要污染物弹性系数-25园区空气质量优良率%26绿化覆盖率%27道路遮荫比例%28露天停车场遮荫比例%运行管理绿色指标(MG)29园区绿色标准体系完善程度-3
12、0编制园区绿色发展规划-31园区绿色信息平台完善程度-注：单项指标最高得分不超过120分绿色工业园区第三方评价报告园区名称:第三方评价机构名称:工业和信息化部制20年月日基本信息表一、园区基本信息园区名称园区地址二、第三方机构信息第三方机构名称第三方机构地址机构法定代表人法人代表电话机构联系人联系人电话报告编制负责人负责人电话报告审核人审核人电话三、绿色工业园区评价结果基本要求口符合口不符合近三年平均得分近三年得分情况第1年第2年第3年受评价方主要亮点（请在IOO字以内概述受评价方主要亮点）本机构承诺，已按规范完整的评价程序对受评价方进行了全面的评价，受评价方提交的材料真实有效，本评价报告客观公正，结论证据充分，真实、准确的反映了评价过程的发现，严谨的出具结论。本机构已充分了解评价报告的严肃性，评价过程若存在弄虚
