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1、日常护理评估工具日常护理评估工具Braden压疮风险评估01跌倒/坠床危险因素评估02疼痛评估疼痛评估03自理能力分级依据04目 录深静脉血栓危险因素评估深静脉血栓危险因素评估05Glasgow（GCS）昏迷评定量表06高血压分级07由美国的BradenBraden博士于19871987年制订，由美国健康保健政策机构（AHCPRAHCPR）欧洲压疮专家组（EPUAPEPUAP）推荐使用的一种预测压疮（PUPU）危险的工具，已广泛应用于世界各个国家医疗机构。其信度和效度比较高, ,被认为较理想的压疮危险因素评估表（PURASPURAS）。章第1 BradenBraden压疮风险评估压疮风险评估P
2、age 4Braden压疮风险评估量表压疮风险评估量表 评价内容评价内容1 1分分2 2分分3 3分分4 4分分1 1感知能力感知能力完全受限完全受限非常受限非常受限 轻微受限轻微受限未受损者未受损者2 2潮湿度潮湿度持续潮湿持续潮湿非常潮湿非常潮湿 偶尔潮湿偶尔潮湿很少潮湿很少潮湿3 3活动能力活动能力卧床不起卧床不起能坐轮椅能坐轮椅 偶尔行走偶尔行走经常行走经常行走4 4移动能力移动能力完全受限完全受限重度受限重度受限 轻度受限轻度受限不受限不受限5 5营养摄取能营养摄取能力力非常差非常差可能不足可能不足 充足充足良好良好6 6摩擦力和剪摩擦力和剪切力切力存在问题存在问题潜在问题潜在问题
3、不存在问题不存在问题1 1、感知能力：对压力所致不适的反应能力、感知能力：对压力所致不适的反应能力完全受限完全受限大部分受限大部分受限轻度受限轻度受限未受损者未受损者1234Braden量表应用指南对疼痛刺激对疼痛刺激无反应，或无反应，或者绝大部分者绝大部分机体对疼痛机体对疼痛的感觉受限的感觉受限只对疼痛刺激只对疼痛刺激有反应，但不有反应，但不能用语言表达，能用语言表达，只能用呻吟、只能用呻吟、烦躁不安表示烦躁不安表示对指令性语言对指令性语言有反应，但不有反应，但不能总是用语言能总是用语言表达不适：或表达不适：或有有1-21-2个肢体个肢体感受疼痛能力感受疼痛能力或不适能力受或不适能力受损损对
4、指令性语对指令性语言有反应，言有反应，无感觉缺失无感觉缺失2 2、潮湿度：皮肤暴露于潮湿中的程度、潮湿度：皮肤暴露于潮湿中的程度持续潮湿持续潮湿非常潮湿非常潮湿偶尔潮湿偶尔潮湿罕见潮湿罕见潮湿1234Braden量表应用指南每次移动每次移动或翻动病人时总是或翻动病人时总是看到皮肤被分泌物、看到皮肤被分泌物、尿液等浸湿尿液等浸湿皮肤通常是皮肤通常是干的，床单干的，床单按常规时间按常规时间更换更换床单由于频繁受床单由于频繁受潮，至少每班更潮，至少每班更换换1 1次次皮肤偶尔潮湿，皮肤偶尔潮湿，床单约每日更换床单约每日更换1 1次次3 3、活动能力：身体活动的程度、活动能力：身体活动的程度卧床不起卧
5、床不起能坐轮椅能坐轮椅偶尔行走偶尔行走经常行走经常行走1234Braden量表应用指南4 4、移动能力：改变和控制体位的能力、移动能力：改变和控制体位的能力完全受限完全受限重度受限重度受限轻度受限轻度受限不受限不受限1234Braden量表应用指南偶尔能轻微改偶尔能轻微改变身体或四肢变身体或四肢位置，但不能位置，但不能独立改变体位独立改变体位只是轻微改变只是轻微改变身体或四肢位身体或四肢位置，可经常移置，可经常移动且独立进行动且独立进行可独立进行可独立进行随意提体位随意提体位的改变的改变病人在他人帮助下病人在他人帮助下方能改变体位方能改变体位5、营养摄取能力1 1 非常差：非常差：a a、从未
6、吃过完整一餐、从未吃过完整一餐b b、禁食和（或）一直清、禁食和（或）一直清 液摄入或静脉输液液摄入或静脉输液5 5天天c c、进食量小于常规、进食量小于常规 的的1/31/3Braden量表应用指南5 5、营养摄取能力、营养摄取能力2 2可能不足：可能不足：a a、每餐很少吃完、每餐很少吃完b b、偶尔吃完加餐或少、偶尔吃完加餐或少量流质或管饲饮食量流质或管饲饮食c c、进食量为常规的、进食量为常规的1/21/2Braden量表应用指南5、营养摄取能力3 3充足充足：a a、每餐大部分能吃完、每餐大部分能吃完b b、不能经口进食病人能通、不能经口进食病人能通过鼻饲或静脉营养补充大过鼻饲或静脉
7、营养补充大部分需求部分需求c c、进食量超过常规的、进食量超过常规的1/21/24 4良好良好：三餐基本正常三餐基本正常Braden量表应用指南6、摩擦力和剪切力1 1存在问题：存在问题：a a、很费力才能移动患者、很费力才能移动患者b b、移动时没有完全抬空、移动时没有完全抬空c c、体位经常向下滑动、体位经常向下滑动2 2潜在问题：潜在问题：a a、移动乏力、移动乏力b b、需要协助、需要协助c c、大部分保持良好体位、大部分保持良好体位d d、偶尔有向下滑动、偶尔有向下滑动3 3不存在问题：不存在问题：a a、独立移动、独立移动b b、保持良好的体位、保持良好的体位Braden量表应用指
8、南Page 13Braden量表的适用人群量表的适用人群1 1、卧床病人、截瘫患者。、卧床病人、截瘫患者。2 2、大小便失禁患者、营养不良患者。、大小便失禁患者、营养不良患者。3 3、坐轮椅患者，手术患者。、坐轮椅患者，手术患者。4 4、病重、病危患者、意识不清患者。、病重、病危患者、意识不清患者。Braden量表应用指南Page 141、Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮的危险因素越高。2、评分18分时，应摆放“防压疮”标识，并采取预防措施，观察皮肤情况，做好护理记录。 Braden量表应用指南最高23分，最低6分 低度危险：15-18分；中度危险：13-14分；高度危险：10
9、-12分；极度危险：9分。Braden量表应用指南Page 16测评频率测评频率1 1、首次评估、首次评估：入院、转科、手术患者：入院、转科、手术患者2h2h内负责内负责护士评估记录。护士评估记录。2 2、再次评估、再次评估：1 1）轻度危险）轻度危险15-1815-18分：每周评估。分：每周评估。2 2）中度危险）中度危险13-1413-14分：每分：每3 3日评估。日评估。3 3）高度危险）高度危险1212分：每日评估。分：每日评估。4 4）病情变化时随时评估。）病情变化时随时评估。Braden量表应用指南章第2 跌倒跌倒/ /坠床危险因素评估坠床危险因素评估二、跌倒二、跌倒/ /坠床危险
10、因素评估坠床危险因素评估跌倒发生危险评分表跌倒发生危险评分表 坠床发生危险评分表坠床发生危险评分表 危险因子危险因子分值分值1 1分分0 0分分年龄年龄7575岁或岁或1414岁岁是是否否意识、认知异常意识、认知异常是是否否感觉、视力、听力异常感觉、视力、听力异常是是否否精神躁动、燥狂、重度抑郁、焦虑精神躁动、燥狂、重度抑郁、焦虑是是否否服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静服用影响意识或活动的药物：散瞳剂、镇静安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止安眠剂、降压利尿剂、镇挛抗癫剂、麻醉止痛剂等痛剂等是是否否最近一年曾有不明原因坠床经历最近一年曾有不明原因坠床经历是是否否评定结果：总分评定结果：
11、总分1 1分者提示属于坠床高危患者分者提示属于坠床高危患者跌倒跌倒/坠床高危人群坠床高危人群 年龄年龄6565岁岁 曾有跌倒史曾有跌倒史 贫血或血压不稳定者贫血或血压不稳定者 意识障碍、失去定向感者意识障碍、失去定向感者 肢体功能障碍者肢体功能障碍者 营养不良、虚弱、头晕者营养不良、虚弱、头晕者 步态不稳者步态不稳者 视力、听力较差，缺少照顾的患者视力、听力较差，缺少照顾的患者 服用利尿剂、泻药、镇静安眠药、降压药的患者服用利尿剂、泻药、镇静安眠药、降压药的患者跌倒跌倒/坠床评估坠床评估要点要点 掌握病人的基本病情：神志、自理能力、步态等掌握病人的基本病情：神志、自理能力、步态等。 了解病人病
12、理状况：用药、既往病史、目前疾病了解病人病理状况：用药、既往病史、目前疾病状况等。状况等。 评估环境因素：地面、各种标识、病房设施、灯评估环境因素：地面、各种标识、病房设施、灯光照明、病人衣着等。光照明、病人衣着等。Page 23评估频率评估频率 1 1、首次评估首次评估：入院、转科后：入院、转科后2h2h内负责护士评估内负责护士评估记录。记录。 2 2、再次评估再次评估：高危患者（评分：高危患者（评分1 1分）分）每周评估每周评估一次一次。 3 3、随时评估随时评估： 1 1）、病情变化时，如意识状态改变。）、病情变化时，如意识状态改变。 2 2）、开始使用易导致患者意识状态改变或易）、开始
13、使用易导致患者意识状态改变或易致跌倒的药物时。如：利尿剂、降压、降糖药、致跌倒的药物时。如：利尿剂、降压、降糖药、血管扩张药物、抗过敏药物、抗忧郁药物等。血管扩张药物、抗过敏药物、抗忧郁药物等。跌倒跌倒/坠床伤害程度分类坠床伤害程度分类 严重度严重度1 1级级：不需或只需稍微治疗与观察之伤不需或只需稍微治疗与观察之伤害程度。如：擦伤、挫伤、不需缝合之皮肤小害程度。如：擦伤、挫伤、不需缝合之皮肤小撕裂伤等。撕裂伤等。 严重度严重度2 2级级：需要冰敷、包扎、缝合或夹板等需要冰敷、包扎、缝合或夹板等的医疗或护理的处置或观察之伤害程度。如：的医疗或护理的处置或观察之伤害程度。如：扭伤、大或深的撕裂伤
14、、或皮肤撕裂、小挫伤扭伤、大或深的撕裂伤、或皮肤撕裂、小挫伤等。等。 严重度严重度3 3级级：需要医疗处置及会诊之伤害程度需要医疗处置及会诊之伤害程度。如：骨折、意识丧失、精神或身体状态改变。如：骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等。等。章第3 非计划拔管危险因素评估非计划拔管危险因素评估导尿管导尿管导管分类（风险程度）-高风险导管 胸腔闭式引流管胸腔闭式引流管脑室引流管脑室引流管气管切开套管气管切开套管气管插管气管插管三腔二囊管三腔二囊管腹腔引流管腹腔引流管造瘘管造瘘管深静脉置管深静脉置管导管分类（风险程度）-中风险导管导管分类（风险程度）-低风险导管导尿管导尿管胃管胃管吸氧管吸氧管输液管输
15、液管非计划拔管危险因素评估表非计划拔管危险因素评估表 项项 目目评评 分分 标标 准准64321管管 道道类类 别别类导管类导管类导管类导管类导管类导管胸管胸管口鼻插管口鼻插管气管切开导气管切开导管管脑室引流管脑室引流管动静脉插管动静脉插管术后胃管及营术后胃管及营养管养管腹腔双套管腹腔双套管引流管引流管负压球负压球深静脉导管深静脉导管三腔管三腔管造瘘管造瘘管T管管/胃胆管胃胆管胃管胃管鼻饲管鼻饲管尿管尿管意意 识识状状 态态重度烦躁重度烦躁中度烦躁中度烦躁轻度烦躁轻度烦躁或意识不清或意识不清其其 他他不配合不配合或拒绝治或拒绝治疗疗幼儿幼儿7周岁周岁老年人老年人65周岁周岁有呃逆、有呃逆、呛咳
16、呛咳总总 分：分：评评 估估 者：者：评分方法 根据患者管道种类、数量逐个累计。根据患者管道种类、数量逐个累计。 患者患者GCSGCS评分评分5 5分或分或RASSRASS评分评分2 2分，则分，则非计划拔管危险因素评分为非计划拔管危险因素评分为0 0分。分。评分方法 导管导管滑脱危险度滑脱危险度分为：高危、中危、低危。分为：高危、中危、低危。 低危：评分低危：评分8 8分，有发生导管滑脱的可能分，有发生导管滑脱的可能； 中危：评分为中危：评分为8-128-12分，容易发生导管滑脱；分，容易发生导管滑脱； 高危：评分高危：评分1212分，分，随时会发生导管滑脱。随时会发生导管滑脱。 危险人群，应摆放危险人群，应摆放“防管道滑脱防管道滑脱”标识，并标识，并采取预防措施，观察各管路通畅情况，做好采取预防措施，观察各管路通畅情况，做好护理记录。护理记录。评分方法 评估时机评估时机 入院时、转入时、手术后留置各种导管的，入院时、转入时、手术后留置各种导管的，进行进行首次评估；首次评估； 高危导管每班评估，中危导管每天评估，低高危导管每班评估，中危导管每天评估，低危导管每周评估危导管每周评估2
