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1、临床微生物检验临床微生物检验与临床与临床我们应如何面对我们应如何面对挑战？挑战？n虎克发现了微生物的存在，但缺乏基本的认识虎克发现了微生物的存在，但缺乏基本的认识和技术，和技术，微生物的研究仍长期停滞，经历了近微生物的研究仍长期停滞，经历了近200200年的漫长过程年的漫长过程微生物学发展中的大事件微生物学发展中的大事件微生物学发展中的大事件微生物学发展中的大事件微生物学发展中的大事件微生物学发展中的大事件抗生素使用与细菌耐药变化抗生素使用与细菌耐药变化抗生素使用与细菌耐药变化抗生素使用与细菌耐药变化抗生素使用与细菌耐药变化抗生素使用与细菌耐药变化抗生素使用与细菌耐药变化抗生素使用与细菌耐药变
2、化抗生素使用与细菌耐药变化抗生素使用与细菌耐药变化抗生素使用与细菌耐药变抗生素使用与细菌耐药变化化抗生素使用与细菌耐药变化抗生素使用与细菌耐药变化抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床应用管理办法 第三章抗菌药物临床应用管理第三章抗菌药物临床应用管理 第十六条第十六条 三级医院抗菌药物品种不得超过50种；二级医院不得超过35种，同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种。具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购。 第二十八条第二十八条 医疗机构住院患者抗菌药物使用率不得超过50%门诊抗菌药物处方比例不得超过15%。抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床
3、应用管理办法 第三章抗菌药物临床应用管理第三章抗菌药物临床应用管理 第二十九条第二十九条 二级以上医院应当开展细菌耐药监测工作，定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平，采取不同应对措施。对接受抗菌药物治疗的患者中，微生物检验样本送检率不得低于微生物检验样本送检率不得低于30%。 （一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。 （二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 （三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。 （四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物
4、的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。入选前抗生素使用情况对致病菌分离入选前抗生素使用情况对致病菌分离率的影响率的影响P38。C）或低温（）或低温（36。C） 寒战寒战 白细胞增多白细胞增多 皮肤黏膜出血皮肤黏膜出血 昏迷昏迷 多器官衰竭，血压降低，多器官衰竭，血压降低，CRP升高及呼吸快升高及呼吸快 特殊患者出现粒细胞减少，血小板减少等特殊患者出现粒细胞减少，血小板减少等皮肤消毒程序皮肤消毒程序 70%酒精酒精 1%2%碘酊碘酊30秒或者秒或者10%碘伏消毒碘伏消毒60秒秒 70%酒精脱碘酒精脱碘皮肤和环境的细菌皮肤和环境的细菌在严格的消毒条件下，仍有在严格的消毒条
5、件下，仍有3%5%的污染菌的污染菌”： 皮肤菌皮肤菌 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 座疮丙酸杆菌座疮丙酸杆菌 梭杆菌属梭杆菌属 类白喉群类白喉群环境菌：革兰阳性杆菌、不动杆菌环境菌：革兰阳性杆菌、不动杆菌皮肤和环境的细菌皮肤和环境的细菌何种情况下考虑可能是菌血症的致病菌？何种情况下考虑可能是菌血症的致病菌？ 对两次不同部位血培养生长同一种微生物对两次不同部位血培养生长同一种微生物 其他无菌部位标本培养中生长同一种微生物其他无菌部位标本培养中生长同一种微生物 微生物快速生长微生物快速生长=48小时小时 实验室工作人员和医生之间进行交流沟通，结合实验室工作人员和医生之间进行交流沟通，结合临床讨论这些菌
6、意义临床讨论这些菌意义静脉穿刺和培养接种程序静脉穿刺和培养接种程序 在穿刺或穿刺期间，不可接触穿刺点在穿刺或穿刺期间，不可接触穿刺点 用注射器无菌穿刺取血后，勿用注射器无菌穿刺取血后，勿 换针头，直接注入血培养瓶换针头，直接注入血培养瓶 血标本接种培养瓶后，轻轻混匀以血标本接种培养瓶后，轻轻混匀以 防止血液凝固，立即送检防止血液凝固，立即送检血培养次数血培养次数病特点病特点 阳性率阳性率 1 1套套 1+2 1+2套套 1+2+3 1+2+3套套 一般菌血症一般菌血症65%80%96%感染性心内膜炎感染性心内膜炎80%2004年报告：年报告：163位病人，血培养仪位病人，血培养仪血培养次数血培
7、养次数 怀疑菌血症的成人患者：采集怀疑菌血症的成人患者：采集23套血培养标本（套血培养标本（不同部位）不同部位） 婴幼儿患者：采集两次血培养标本（不同部位）婴幼儿患者：采集两次血培养标本（不同部位） 除特殊情况外，在采集血培养后的除特殊情况外，在采集血培养后的23天内，无需天内，无需重复采集血培养重复采集血培养 可疑持续性菌血症：如心内膜炎、导管相关血流可疑持续性菌血症：如心内膜炎、导管相关血流感染，间隔（感染，间隔（124h）几次取血检测、捕捉、指导）几次取血检测、捕捉、指导治疗治疗实验室类型实验室类型:美国私立大医院微生物实验室美国私立大医院微生物实验室医院病床数医院病床数: 800 be
8、ds微生物标本量微生物标本量: 600个标本个标本/天天血培养标本量血培养标本量:150 瓶瓶/天天血培养标准采样血培养标准采样:3套瓶套瓶/24小时小时 (1个需氧瓶个需氧瓶+1个厌氧瓶个厌氧瓶=1套套)阳性结果阳性结果:10-30株需氧或兼性厌氧菌株需氧或兼性厌氧菌/天天, 2株厌氧菌株厌氧菌/月月BacT/ALERT 3D 240 7台台实验室类型实验室类型:美国大型独立实验室美国大型独立实验室标本来源标本来源: 14家中型医院和一些小诊所家中型医院和一些小诊所微生物标本量微生物标本量: 8000个标本个标本/天天血培养标本量血培养标本量:1400 瓶瓶/天天阳性结果阳性结果:75-10
9、0个阳性结果个阳性结果/天天BacT/ALERT 3D 240 30台台 (5列列,每列每列6台台)中国某三甲医院中国某三甲医院微生物送检标本分布（微生物送检标本分布（3200床位）床位）（40,000标本标本/年）年）香港大学玛丽医院微生物科香港大学玛丽医院微生物科工作人员工作人员 医师医师4人人 技术员技术员30余人余人 文秘和工人约文秘和工人约30人人每天接受标本约每天接受标本约800份份 血培养血培养200300份份 痰培养痰培养100份份 .工作制度（工作制度（24小时值班制度）小时值班制度）白天每隔半小时核对、接种新到的标本白天每隔半小时核对、接种新到的标本夜间则延长至夜间则延长至
10、1小时小时国内外血培养频率国内外血培养频率10001000张床位张床位医院名称医院名称每天血液培养瓶每天血液培养瓶北京协和医院北京协和医院60-10060-100美国马里兰州某医院美国马里兰州某医院200-350200-350菌血症病原菌种类构成菌血症病原菌种类构成需氧瓶需氧瓶厌氧瓶厌氧瓶需氧菌需氧菌兼性厌氧菌兼性厌氧菌厌氧菌厌氧菌病原菌培养更完整病原菌培养更完整厌氧血培养瓶的作用厌氧血培养瓶的作用 不仅培养厌氧菌不仅培养厌氧菌 可帮助提高兼性厌氧菌的阳性率可帮助提高兼性厌氧菌的阳性率血液在需氧瓶和厌氧瓶中分配 建议常规情况下，一份血培养应包括：建议常规情况下，一份血培养应包括：1个需氧瓶个需
11、氧瓶和和1个厌氧瓶（个厌氧瓶（1次穿刺）次穿刺） 当采血量不能满足推荐的采血量时，应首先满足当采血量不能满足推荐的采血量时，应首先满足需氧瓶的需要。需氧瓶的需要。 注意：对于仅用需氧瓶的实验室来讲，每次采血注意：对于仅用需氧瓶的实验室来讲，每次采血必须注入必须注入2个需氧瓶中以确保足够量的采血量。个需氧瓶中以确保足够量的采血量。采血时机采血时机 细菌通常在寒战和发烧前细菌通常在寒战和发烧前1小时入血，此时为采血小时入血，此时为采血培养标本进行病原培养的最佳时机培养标本进行病原培养的最佳时机 在考虑使用抗菌药物之前。立即采集血培养标本在考虑使用抗菌药物之前。立即采集血培养标本 建议同时或间隔短时
12、间内采集建议同时或间隔短时间内采集2套以上血培养标本套以上血培养标本血培养的采集部位血培养的采集部位 从静脉取血从静脉取血 不宜从静脉导管或静脉留置口取血不宜从静脉导管或静脉留置口取血 如必须从留置导管内采血，应同时从外周静脉采如必须从留置导管内采血，应同时从外周静脉采集另一个血培养标本，以帮助阳性结果判读集另一个血培养标本，以帮助阳性结果判读尽快送检尽快送检 做血培养的患者多数病情危急，采血后应立即送做血培养的患者多数病情危急，采血后应立即送检，如不能立即送检，需室温保存或置检，如不能立即送检，需室温保存或置35。C孵箱孵箱中，切勿冷藏中，切勿冷藏全自动血培养系统全自动血培养系统 连续振荡孵
13、育和检测同时进行，每连续振荡孵育和检测同时进行，每10分钟检测一分钟检测一次，可及时发现阳性结果并报告次，可及时发现阳性结果并报告 无须盲传，减少了血培养污染机会无须盲传，减少了血培养污染机会 2天内可报告天内可报告90%以上的阳性结果以上的阳性结果 培养基添加多种促细菌生长因子，适合各种细菌培养基添加多种促细菌生长因子，适合各种细菌的生长的生长 可进行需氧菌、厌氧菌的培养，也可进行结核菌可进行需氧菌、厌氧菌的培养，也可进行结核菌培养培养血培养结果报告血培养结果报告紧急处理和优先原则紧急处理和优先原则 建议在有条件的医院，通过医院信息系统，让建议在有条件的医院，通过医院信息系统，让临床医生随时
14、掌握血培养检测的进展情况，包括临床医生随时掌握血培养检测的进展情况，包括 血培养已开单，但未收到血培养已开单，但未收到 血培养已收到血培养已收到 24小时无细菌生长小时无细菌生长 48小时无细菌生长小时无细菌生长 检测中，尚无结果检测中，尚无结果 有菌生长，分离培养和药敏进行中有菌生长，分离培养和药敏进行中 阳性培养结果（细菌鉴定和药敏试验的最终结果）阳性培养结果（细菌鉴定和药敏试验的最终结果）加强与临床科室的联系加强与临床科室的联系 要主动配合、加强交流、增进了解、互要主动配合、加强交流、增进了解、互相协作、必要时参加相关科室感染病例相协作、必要时参加相关科室感染病例的会诊，讨论有关诊治方面
15、的问题，提的会诊，讨论有关诊治方面的问题，提出有效方案，尤其对检出细菌的种类和出有效方案，尤其对检出细菌的种类和耐药情况作出说明，提出防止耐药性和耐药情况作出说明，提出防止耐药性和医院感染的警报和措施。医院感染的警报和措施。Case1 男，男，98岁，入院诊断：岁，入院诊断：AECOPD肺炎？肺炎？ 发烧：发烧：39.4度，度，X光检查：右肺肺炎光检查：右肺肺炎 WBC:17.8X109/L,中性粒细胞中性粒细胞88%Case1 经验用药及培养结果经验用药及培养结果 亚胺培南、替考拉宁、氟康唑，用药亚胺培南、替考拉宁、氟康唑，用药24h后后，症状无改变。，症状无改变。 痰培养：铜绿假单胞菌（痰
16、培养：铜绿假单胞菌（+）、鲍曼不动）、鲍曼不动杆菌（杆菌（+） 肺泡灌洗液培养：铜绿假单胞菌肺泡灌洗液培养：铜绿假单胞菌 入院入院3h做血培养：做血培养：6h系统提示阳性，涂片系统提示阳性，涂片结果：革兰阴性杆菌结果：革兰阴性杆菌Case1 经验用药及培养结果经验用药及培养结果 入院入院24h血培养初步药敏报告：血培养初步药敏报告： 亚胺培南亚胺培南R 头孢他啶头孢他啶R 环丙沙星环丙沙星R 派拉西林派拉西林/三唑巴坦三唑巴坦 R 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 ICase1 入院入院24h后改变治疗后改变治疗头孢派酮头孢派酮/舒巴坦代替亚胺培南舒巴坦代替亚胺培南入院后入院后48h正式鉴定和药敏报告正式鉴定和药敏报告铜绿假单胞铜绿假单胞 亚胺培南亚胺培南R 美罗培南美罗培南R 头孢他啶头孢他啶R 派拉西林派拉西林/三唑巴坦三唑巴坦R 环丙沙星环丙沙星R 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦I 氨曲南氨曲南S 专家提示系统专家提示系统:可能是产金属酶的细菌，对碳青可能是产金属酶的细菌，对碳青霉烯类天然耐药，氨曲南可逃离金属酶的水解霉烯类天然耐药，氨曲南可逃离金属酶的水解 Case1 48h改变
