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1、伤 寒 typhoid fever 潜伏期潜伏期 3 360d 60d 一般一般101014d14d。 临床分型临床分型 n轻型轻型n典型（普通型）典型（普通型）n迁延型迁延型n逍遥型逍遥型n暴发型暴发型临床分期临床分期临床表现临床表现并发症并发症肠出血、肠穿孔、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、溶血尿肠出血、肠穿孔、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、溶血尿毒综合征等毒综合征等极期极期缓解期缓解期恢复期恢复期初期初期 起起病缓慢病缓慢 发热：发热： 最早出现的症状，伴全身不适、乏力、食欲减退、咽痛和咳嗽等。最早出现的症状，伴全身不适、乏力、食欲减退、咽痛和咳嗽等。 体温呈阶梯形上升。体温呈阶梯形上升。 发热前
2、可有畏寒，少有寒战，出汗不多。发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不多。 05持续发热06神经系统中毒症状01玫瑰疹02相对缓脉03消化系统症状04肝脾肿大A A体温呈阶梯式上升到高热水平后多呈体温呈阶梯式上升到高热水平后多呈稽留热型。如果没有及时诊断而延误稽留热型。如果没有及时诊断而延误治疗，热程可持续治疗，热程可持续2 2周以上。周以上。持续发热B B由于内毒素的致热和毒性作用，患由于内毒素的致热和毒性作用，患者表现为表情淡漠、呆滞、反应迟者表现为表情淡漠、呆滞、反应迟钝，耳鸣、重听或听力下降，严重钝，耳鸣、重听或听力下降，严重者出现谵妄、者出现谵妄、颈项强直颈项强直（虚性脑膜（虚性脑膜炎）、甚
3、至昏迷。在儿童者可能出炎）、甚至昏迷。在儿童者可能出现抽搐。现抽搐。神经系统中毒症状（无欲貌）伤寒D D相对缓脉，是指正在发热（尤其是高热）的患者，其脉搏的加快与体温升高的程度不呈比例，患者体温每增高1，每分钟脉搏增加12-18次（生理书），系因副交感神经兴奋性增强所致。而一般来说，患者体温每升高一度，脉搏要加快1520次。 相对缓脉常见于 伤寒。但要注意一种情况，如果患者因为窦房结损害出现心动过缓，那么这种病人一旦发热也会表现“相对缓脉”。 常见于伪热、药物热、伤寒、布氏杆菌和钩端螺 旋体病感染。多见于成年人。但在并发心肌炎时，则相对缓脉不明显。相对缓脉大约一半以上的患者，在病程的714天可
4、出现淡红色的小斑丘疹，称为玫瑰疹。多位于胸、腹及肩背部，而在四肢罕见，直径24mm，压之退色，数量多在十个以下，一般在24天逐渐变浅消失，且可分批出现。有时则可变成压之不退色的小出血点。认为是伤寒沙门菌栓塞毛细血管所致，有重要的临床诊断价值，出汗较多的患者则可能出现水晶型汗疹玫瑰疹伤寒E E大约半数患者可出现腹部隐痛，多位于右下腹或呈弥漫性。便秘多见。仅有10%左右的患者出现腹泻，多为水样便，右下腹可有深压痛消化系统症状F F大多数患者有轻度的肝脾肿大。肝脾肿大（中毒性肝炎）伤寒体温体温波动，逐步下降波动，逐步下降食欲渐好，腹胀逐渐消失食欲渐好，腹胀逐渐消失肿大的脾脏开始回缩肿大的脾脏开始回缩
5、仍有可能出现肠出血或肠穿孔。仍有可能出现肠出血或肠穿孔。体温恢复正常体温恢复正常食欲好转食欲好转 通常在通常在1个月左右完全康复。个月左右完全康复。 症状症状不典型：常发生轻型和顿挫型不典型：常发生轻型和顿挫型 并发症较少并发症较少 呕吐腹泻多见呕吐腹泻多见 肝脾肿大突出肝脾肿大突出 玫瑰疹少见玫瑰疹少见 白细胞计数常增多白细胞计数常增多 并发支气管炎和支气管肺炎较多。并发支气管炎和支气管肺炎较多。临床临床表现不典型表现不典型 体温多不高体温多不高 神经系心血管系统中毒症状重神经系心血管系统中毒症状重 易并发支气管炎和心功能不全易并发支气管炎和心功能不全 胃肠功能紊乱和记忆力减退胃肠功能紊乱和
6、记忆力减退 恢复慢，病死率高恢复慢，病死率高部分部分病者在病后病者在病后23周体温开始下降但尚未恢复正常时，周体温开始下降但尚未恢复正常时，体温又再上升，持续体温又再上升，持续57d后才回到正常，血培养在这段再后才回到正常，血培养在这段再发热期间可为阳性，此称为再燃。发热期间可为阳性，此称为再燃。可能与菌血症仍未被完全控制有关。可能与菌血症仍未被完全控制有关。 少数少数患者退热后患者退热后13周，临床症状再现，血培养再度周，临床症状再现，血培养再度阳性，称为复发。阳性，称为复发。原因：免疫能力低，潜伏在病灶中巨噬细胞内的伤寒原因：免疫能力低，潜伏在病灶中巨噬细胞内的伤寒杆菌繁殖活跃，再次侵入血
7、流而致。杆菌繁殖活跃，再次侵入血流而致。多见于抗菌治疗不彻底的患者。多见于抗菌治疗不彻底的患者。 肠出血：常见的严重并发症。病程第肠出血：常见的严重并发症。病程第2-4周。周。 肠穿孔：最严重的并发症，发生率约肠穿孔：最严重的并发症，发生率约3一一4，病程病程第第24周，好发于末周，好发于末段回肠。段回肠。 溶血性尿毒综合征：病程第溶血性尿毒综合征：病程第1-3周。内毒素所致周。内毒素所致 中毒性心肌炎：病程第中毒性心肌炎：病程第23周，严重毒血症周，严重毒血症 中毒性肝炎：相当多见的并发症，常见于病程中毒性肝炎：相当多见的并发症，常见于病程1-3周。周。 其他：支气管炎或支气管肺炎其他：支气
8、管炎或支气管肺炎 中毒性脑病、中毒性脑病、DIC等等起病较急者多起病较急者多 缓慢起病者少缓慢起病者少肝肿大者多肝肿大者多 脾肿大者少脾肿大者少弛张热、不规则热者多弛张热、不规则热者多 稽留热者少稽留热者少消化、神经症状多消化、神经症状多 相对缓脉、玫瑰疹少相对缓脉、玫瑰疹少并发症多并发症多 伤寒面容者少伤寒面容者少 肥达反应假阳性、假阴性多肥达反应假阳性、假阴性多 细菌培养阳性率少细菌培养阳性率少耐药、多重耐药者多耐药、多重耐药者多 WBCWBC、 ECEC下降少下降少临床表现临床表现近年来伤寒的临床变异特点近年来伤寒的临床变异特点轻症化、不典型化轻症化、不典型化 全身毒血症状轻；病程短，全
9、身毒血症状轻；病程短，1212周恢复；周恢复； 症状不典型，易于误诊、漏诊。症状不典型，易于误诊、漏诊。 见于病前曾作伤寒菌苗注射；见于病前曾作伤寒菌苗注射； 病初应用过有效抗生素；病初应用过有效抗生素； 年幼儿童稍多见。年幼儿童稍多见。临床表现临床表现轻型轻型 起病急；起病急； 毒血症状重：毒血症状重：高热或体温不升。高热或体温不升。 并发症多而重：并发症多而重：中毒性休克、中毒性脑病、中毒性中毒性休克、中毒性脑病、中毒性 心肌炎、心肌炎、 DICDIC； 皮疹显著皮疹显著 病死率高病死率高 暴发型暴发型临床表现临床表现 毒血症状轻，常以肠出血、肠穿孔为首发症状就诊毒血症状轻，常以肠出血、肠
10、穿孔为首发症状就诊临床表现临床表现逍遥型逍遥型迁延型迁延型 病程迁延病程迁延5 5周数月，呈驰张热和间歇热，肝脾肿大显著。周数月，呈驰张热和间歇热，肝脾肿大显著。 多见于患有慢性消化系统疾病或免疫功能低下者。多见于患有慢性消化系统疾病或免疫功能低下者。伤寒病程图伤寒病程图稽留热稽留热(continued fever(continued fever) )：是指体温恒定地维持在3940以上的高水平，达数天或数周，24小时内体温波动范围不超过1 ，常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒及伤寒高热期。无欲貌无欲貌伤寒伤寒面容：表情淡漠，面容：表情淡漠，反应迟钝，呈无欲状态。反应迟钝，呈无欲状态。见于肠伤寒，脑脊髓
11、膜见于肠伤寒，脑脊髓膜炎，脑炎等高热衰竭患炎，脑炎等高热衰竭患者者玫瑰疹（伤寒和副伤寒的特征玫瑰疹（伤寒和副伤寒的特征性皮疹）性皮疹）玫瑰疹也叫幼儿急疹、烧疹，由病毒引起，是婴幼儿时期一种常见的出疹性传染病。其可能是由病毒引起，是一种鲜红色的圆形斑疹，直径2-4mm，由病灶周围的血管扩张所形成，压之褪色，松开时有复现，多出现于胸腹部。通过唾液飞溅而传播，不如麻疹传染力强。冬春季节发病较多。发病多是1岁以内的小儿，2岁以上者少见。患过此病后，一般不再患第2次。 此病症对伤寒或副伤寒有诊断意义。白痱，又称晶形粟粒疹白痱，又称晶形粟粒疹是汗液在角质层内或角质层下溢出而成。白痱好发于高热大量出汗的病人
12、、体质虚弱的婴幼儿及老年人，常见于颈部与躯干，为集积、表浅、晶莹透亮的小疱，周围无红晕，疱壁薄，易磨破，无痛感，痒感很轻。病程短暂，一般一周左右可自行吸收结痂脱屑而愈。（一）、常规检查（一）、常规检查 1 1、血常规、血常规 WBC WBC总数降低总数降低 中性粒细胞减少中性粒细胞减少 嗜酸粒细胞减少或消失嗜酸粒细胞减少或消失 （对诊断和评估病情有参考意义）对诊断和评估病情有参考意义） 血小板正常或稍低血小板正常或稍低 2 2、尿常规、尿常规 轻度蛋白尿或少量管型轻度蛋白尿或少量管型 3 3、粪便常规、粪便常规 并发肠出血可出现肉眼血便或潜血试验阳性并发肠出血可出现肉眼血便或潜血试验阳性（二）
13、、细菌学检查（二）、细菌学检查 血培养血培养 病程第病程第1-21-2周阳性率最高可达周阳性率最高可达80%80%90%90% 骨髓培养骨髓培养 由于骨髓中的巨噬细胞摄取病原体较多，故阳性率较血高由于骨髓中的巨噬细胞摄取病原体较多，故阳性率较血高 受抗菌药物影响小受抗菌药物影响小 粪便培养粪便培养 第第3-43-4周阳性最高，可达周阳性最高，可达70%70% 尿培养尿培养 病程第病程第3-43-4周阳性率约周阳性率约25%25% 十二指肠引流胆汁培养十二指肠引流胆汁培养 有利于带菌者诊断有利于带菌者诊断 玫瑰疹刮取液培养玫瑰疹刮取液培养（三）、血清学检查（三）、血清学检查 肥达（肥达（Wida
14、l)Widal)反应（伤寒血清凝集试验）反应（伤寒血清凝集试验） 伤寒沙门菌菌体抗原伤寒沙门菌菌体抗原“O”“O”与鞭毛抗原与鞭毛抗原“H”“H”，副伤寒甲、乙、丙，副伤寒甲、乙、丙沙门菌鞭毛抗原共沙门菌鞭毛抗原共5 5种抗原，采用凝集法测定患者血清中各种相种抗原，采用凝集法测定患者血清中各种相应的抗体的凝集效价，具有辅助诊断的价值。应的抗体的凝集效价，具有辅助诊断的价值。病病后第后第2 2周起出现阳性反应，第周起出现阳性反应，第3 3周阳性率约为周阳性率约为 50% 50%，第，第4-54-5周可上升至周可上升至80%80%，痊愈后阳性可持续几个月。，痊愈后阳性可持续几个月。对未经免疫者对未
15、经免疫者“O”“O”抗体效价在抗体效价在1 1：8080以上，以上，“H”“H”抗体效价在抗体效价在1 1：160160以上，或者以上，或者“O”“O”抗体效价有抗体效价有4 4倍以上升高，才有辅助诊倍以上升高，才有辅助诊断意义。断意义。试验必须动态观察，一般试验必须动态观察，一般5 577天复查天复查1 1次，效价逐进升高，辅次，效价逐进升高，辅助诊断意义也随着提高。助诊断意义也随着提高。TOTHTATBTC意义 + - - - - 发病早期发病早期 - + - - -不久前患过伤寒不久前患过伤寒/ /菌苗接菌苗接种种/ /非特异回忆非特异回忆 + + - - - 伤寒伤寒 + - + - - 副伤寒甲副伤寒甲 + - - + - 副伤寒乙副伤寒乙 + - - - + 副伤寒丙副伤寒丙
