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1、1 医疗保险基金筹集医疗保险基金筹集一、医疗保险基金筹集概述一、医疗保险基金筹集概述二、医疗保险基金筹集原则及标准二、医疗保险基金筹集原则及标准三、医疗保险基金筹集程序与模式三、医疗保险基金筹集程序与模式第一节第一节 医疗保险基金筹集概述医疗保险基金筹集概述一、医疗保险基金的概念和特性一、医疗保险基金的概念和特性（一（一)概念概念n1基金基金n基金是国民经济中基金是国民经济中特定用途特定用途的物资或资金；基金是的物资或资金；基金是为兴办、维持或发展某种事业或为应付某种可能发为兴办、维持或发展某种事业或为应付某种可能发生的意外损失而筹集储备起来的资金。生的意外损失而筹集储备起来的资金。n 本金：
2、周期性、垫支性、增值性本金：周期性、垫支性、增值性n资金资金n 基金：支付性、无偿性、特定用途基金：支付性、无偿性、特定用途n2保险基金与医疗保险基金保险基金与医疗保险基金n（1）保险基金。）保险基金。它是法定或合同的方式，按损它是法定或合同的方式，按损失分摊原则，由作为被保险人的经济单位、机关失分摊原则，由作为被保险人的经济单位、机关团体和个人缴纳的保险费汇集而成的，保险人组团体和个人缴纳的保险费汇集而成的，保险人组织和管理的、用于补偿被保险人受到的经济损失织和管理的、用于补偿被保险人受到的经济损失的、货币形态的后备基金。的、货币形态的后备基金。n保险费包括两部分，一部分是利润，管理费用。保
3、险费包括两部分，一部分是利润，管理费用。另一部分是保险基金。另一部分是保险基金。n（2）医疗保险基金）医疗保险基金n保险基金的一种。包括保险基金的一种。包括商业医疗保险基金和社会医疗保险商业医疗保险基金和社会医疗保险基金。基金。n商业医疗保险基金保险费商业医疗保险基金保险费n商业医疗保险基金商业医疗保险基金+管理费用管理费用+利润利润=保险费保险费n社会医疗保险基金：社会医疗保险基金：n国家为保障参保人在患病期间的基本医疗，由社会保险经国家为保障参保人在患病期间的基本医疗，由社会保险经办机构或税务部门按照国家的有关规定，在特定的统筹地办机构或税务部门按照国家的有关规定，在特定的统筹地区内，按一
4、定的比例向劳动者所在单位及劳动者本人征缴区内，按一定的比例向劳动者所在单位及劳动者本人征缴的保险费以及以政府财政拨款的形式集中起来的，由专门的保险费以及以政府财政拨款的形式集中起来的，由专门机构管理的专款专用的财务资源。机构管理的专款专用的财务资源。n社会医疗保险基金社会医疗保险基金保险费保险费n社会医疗保险基金社会医疗保险基金保险费保险费（二（二)社会医疗保险基金特性社会医疗保险基金特性n1医疗保险基金的筹集具有强制性和广泛性医疗保险基金的筹集具有强制性和广泛性n2共济互助性共济互助性n3公益福利公益福利 n4医疗保险基金的给付具有社会化的特点医疗保险基金的给付具有社会化的特点n5医疗保险基
5、金运行的直接目的是追求自我平衡医疗保险基金运行的直接目的是追求自我平衡二、医疗保险基金筹集的意义二、医疗保险基金筹集的意义 1、医疗保险基金筹集是医疗保险制度的基础；、医疗保险基金筹集是医疗保险制度的基础； 2、医疗保险基金筹集是提高医疗保险保障能力的必、医疗保险基金筹集是提高医疗保险保障能力的必要条件；要条件； 3、医疗保险基金筹集是合理负担社会保险费用的需、医疗保险基金筹集是合理负担社会保险费用的需要。要。筹集对象筹集对象政政 府府雇雇 主主雇雇 员员三、医疗保险基金的筹集对象三、医疗保险基金的筹集对象学生学生自由职业者自由职业者（农民工）（农民工）居民居民 1、雇主出资、雇主出资 2、个
6、人出资、个人出资 3、国家补贴、国家补贴 4、基金利息收入、基金利息收入 5、调剂收入、调剂收入 6、转移收入、转移收入 7、其他收入、其他收入四、医疗保险基金的筹集渠道四、医疗保险基金的筹集渠道 1、雇主出资、雇主出资 n指雇主按照雇员工资的一定比例为职工缴纳指雇主按照雇员工资的一定比例为职工缴纳一定数量的保险费。一定数量的保险费。n属于劳动力再生产费用的一部分，雇主有责属于劳动力再生产费用的一部分，雇主有责任为雇员缴纳大部分的保险费，以体现用人任为雇员缴纳大部分的保险费，以体现用人责任。责任。n大部分国家（德、日、韩）医疗保险费的缴大部分国家（德、日、韩）医疗保险费的缴纳是雇主、雇员各占纳
7、是雇主、雇员各占50%；n我国，用人单位是医疗保险基金重要的筹资渠道，国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定（1998年12月）规定其缴费比例占职工工资总额的6%左右。n现国内很多城市已超过这一标准，n长沙，7%n广州，8%n镇江，9%n上海，12%2、个人出资、个人出资n医疗保险费用分担机制。n优点：扩大了医疗保险的待遇水平；减轻了国家财政负担，有利于国民收入的合理使用和再分配；最重要的是增强了职工的节约意识 。n在职工基本医保中，我国，2%n日本，4%-5%n法国，5.5%n新加坡，3%3、国家补贴、国家补贴 公费医疗制度中，门诊80%，住院90%；职工基本医保制度中，单位缴费部分在
8、税前列支，国家以少收所得税的形式，负担部分医疗费用； 居民基本医保制度中，政府资助部分； 医疗保险基金因不可抗拒的非管理因素造成支大于收时，由政府财政提供补贴 。第二节第二节 基金筹集原则及标准基金筹集原则及标准一、医疗保险基金筹集原则一、医疗保险基金筹集原则 1、法制化原则；、法制化原则； 2、多方负担原则；、多方负担原则； 3、“以收定支、收支平衡、略有结余以收定支、收支平衡、略有结余”的原则；的原则； 4、基本保障的原则；、基本保障的原则； 5、统一费率的原则；、统一费率的原则； 6、相对稳定原则；、相对稳定原则； 7、现收现付制原则。、现收现付制原则。 1、法制化原则、法制化原则 n医
9、疗保险基金的筹集、管理、控制、偿付等 运营有法可依、有法必依、执法必严、违法必究。2、多方负担原则、多方负担原则n医疗保障制度改革的核心之一费用分担；n体现个人、集体、国家的责任；n是国际经验；n扩大医疗保险资金的来源，明确雇主和个人的责任，增强自我保障意识，避免医疗资源浪费。3、“以支定收、收支平衡、略有结余以支定收、收支平衡、略有结余”的原则的原则n即以统筹地区医疗消费水平（支）来确定医疗保险费的收取标准；n医疗保险基金运营目的： 既确保满足劳动者基本医疗消费，又不增加政府、雇主和个人负担，不营利；n医疗保险所承担的疾病风险具有不可预测性、不确定性、复杂性筹集时应略有结余以备不测。4、基本
10、保障的原则、基本保障的原则n以国家为主体组织和举办的医疗社会保障是属于法定的基本保障，其基本职能是保障劳动者及其他社会成员的基本医疗保障，因此基本的医疗服务和药品，是医疗保险基金支付的基本内容，因此，反过来说，医疗保险基金的筹集，应以保证满足基本医疗需要为重要前提，如条件允许则在基本保障层次上考虑补充保障层次。5、统一费率的原则、统一费率的原则n基金在统筹地区内按统一的费率筹集，实行统一使用和管理，以保证基本医疗保险广覆盖的需求 ，在统筹地区内均衡企业的负担，促进企业间公平竞争；增强互助共济功能，提高风险抵御能力。6、相对稳定原则、相对稳定原则n在筹集基金中，费率一旦确定，在一定时期应保持相对
11、稳定。7、现收现付制原则、现收现付制原则n现收现付模式现收现付模式(非基金式非基金式)：是一种以近期横向收支平衡原则为指导的基金筹集方式。n作法作法：首先对当年或近期内社会医疗保险所需支付的费用进行测算，然后按照需要分摊到参加社会医疗保险的单位和个人，按照统一的比例进行提取、缴纳，当年提取，当年支付，保持基金的基本平衡，并不考虑社会医疗保险基金的储备。n这种筹资模式的特点是用现在的钱看现在的病.每年筹集的医疗保险费和当年的医疗保险基金支出基本平衡。n从资金的积累状况可以把医疗保险基金的筹集模式分为三从资金的积累状况可以把医疗保险基金的筹集模式分为三类：现收现付制，部分积累制，完全积累制。就目前
12、的国类：现收现付制，部分积累制，完全积累制。就目前的国情来看，我国现阶段主要采用现收现付制，即由用人单位情来看，我国现阶段主要采用现收现付制，即由用人单位和职工个人按一定缴费率当年缴纳的医疗保险金，刚好能和职工个人按一定缴费率当年缴纳的医疗保险金，刚好能够满足或略大于当年的医疗费用支出。够满足或略大于当年的医疗费用支出。n这种筹资模式的特点是：（这种筹资模式的特点是：（1）“以支定收以支定收”，每年筹集的，每年筹集的医疗保险费与当年的医疗保险基金支出基本平衡，并略有医疗保险费与当年的医疗保险基金支出基本平衡，并略有结余；（结余；（2）费率调整灵活，易于操作；（）费率调整灵活，易于操作；（3）医
13、疗费用代）医疗费用代际转移，体现了人与人之间的横向调剂（际转移，体现了人与人之间的横向调剂（4）调整和缩小了）调整和缩小了社会成员之间的收入差距，消除了国民收入初次分配的悬社会成员之间的收入差距，消除了国民收入初次分配的悬殊，实现了国民收入二次分配的公平性。医疗费用支出的殊，实现了国民收入二次分配的公平性。医疗费用支出的频繁性和难以预测性决定了医疗保险基金是一种短期性基频繁性和难以预测性决定了医疗保险基金是一种短期性基金，只能在短期内达到平衡。金，只能在短期内达到平衡。n因此，因此，现阶段我国医疗保险基金要实行现收现付制的筹集现阶段我国医疗保险基金要实行现收现付制的筹集模式。模式。n但是现收现
14、付制也存在一定的缺陷：n（1）无法应对大规模的风险爆发；n（2）不适用经济不景气的时期 ；n（3）在人口老龄化的情况下，代际矛盾突出。n完全累进模式完全累进模式(基金式基金式)：是一种以远期纵向收支平衡原是一种以远期纵向收支平衡原则为指导的基金筹集方式。则为指导的基金筹集方式。n作法：作法：测算经济发展水平、人口、退休比率、工资指数、测算经济发展水平、人口、退休比率、工资指数、预期平均寿命、利率、为生服务状况、患病率后，要求预期平均寿命、利率、为生服务状况、患病率后，要求投保者的单位和个人在整个就业或投保期间，按分摊比投保者的单位和个人在整个就业或投保期间，按分摊比例，以逐月储蓄积累方式筹集社
15、会医疗保险基金。例，以逐月储蓄积累方式筹集社会医疗保险基金。n特点：特点：A、可确定在相当长时期内收支平衡的总的平均、可确定在相当长时期内收支平衡的总的平均缴费比率；缴费比率；B、收大于支时，差额可作以后的储备金；、收大于支时，差额可作以后的储备金；C、支大于收时，储备金及其保值增值的收入可弥补差、支大于收时，储备金及其保值增值的收入可弥补差额，实现平衡。额，实现平衡。n优点优点：A、自筹自用，可增强保险意识；、自筹自用，可增强保险意识；B、可较长时、可较长时期抵御风险；期抵御风险；C、基金来源稳定；、基金来源稳定；D、滞后消费，可积、滞后消费，可积累资金；累资金；n缺陷：缺陷：A、实施难，变
16、量多；、实施难，变量多； B、难以预测变动的利率。、难以预测变动的利率。n部分积累模式部分积累模式(部分基金式部分基金式)：是一种介于现收是一种介于现收现付与完全积累模式之间混合筹资方式。现付与完全积累模式之间混合筹资方式。n作法：作法：将近期横向收支平衡和远期纵向收支平将近期横向收支平衡和远期纵向收支平衡相结合衡相结合，在满足近期现实支出需要的同时，在满足近期现实支出需要的同时，弹性的收费率还要满足较长时期内的基金积累。弹性的收费率还要满足较长时期内的基金积累。n特点：特点：A、大量业务（主要活动）是保证医疗、大量业务（主要活动）是保证医疗保险基金的现收现付，因而要经常考虑被保险保险基金的现收现付，因而要经常考虑被保险者的现实利益；者的现实利益；B、少量的业务是建立有限的、少量的业务是建立有限的医疗保险积累基金，因而考虑现实的同时，还医疗保险积累基金，因而考虑现实的同时，还要顾及被保险者的长远利益；要顾及被保险者的长远利益；C、既可抵御大、既可抵御大的风险，也不至于加重单位和个人的负担。的风险，也不至于加重单位和个人的负担。n优点：优点：比较实用。比较实用。缺陷缺陷：较难操作：要准确
