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1、家庭医生签约服务高质量发展实施方案为贯彻落实新时期党的卫生健康工作方针、健康XX战略以及国家卫生健康委等6部门关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见，进一步推动XX家庭医生签约服务高质量发展，制定本实施方案。一、主要目标从2022年开始，各地在现有服务水平基础上，全人群和重点人群签约服务覆盖率每年提升13个百分点,逐年提高满意度。到2025年，家庭医生签约服务激励和保障机制更加完善，家庭医生队伍得到壮大，签约服务内涵更加丰富。到2035年，签约服务覆盖率达到75%以上,基本实现家庭全覆盖,重点人群签约服务覆盖率达到85%以上，满意度达到85%左右。二、主要任务（-）加强家庭医生队伍建设。
2、1 .有序扩大家庭医生来源。现阶段我省家庭医生来源包含全科医生、其他类别临床医师（含中医类别）、乡村医生，及退休临床医师（含中医类别）。到2025年，力争以地市为单位每万常住人口家庭医生数不低于4.66人。各地合理增配镇（街）村（社区）两级基层医疗卫生机构人员，动态调整编制总量，到2025年每千常住人口基层卫生人员数应不低于3.5人。各地要结合定向免费培养、对口支援、退休返聘、执业医师晋升副高前下基层等政策，加大宣传并在执业、聘用等环节开设绿色通道，引导符合条件的二级及以上医疗机构的医师到基层医疗卫生机构参与家庭医生签约服务。家庭医生签约服务团队实行统一管理，在省、市家庭医生签约服务管理平台备
3、案，家庭医生为签约居民开展的相关诊疗服务须与执业注册范围一致。2 .不断优化服务团队。家庭医生可以家庭医生个人为签约主体，也可以组建团队提供签约服务。家庭医生签约服务团队可由家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理）、中医师、康复治疗师等组成，有条件的地区可吸收药师、健康管理师、心理咨询师、营养师、社会工作者、有专业资质的志愿者等加入团队。支持基层医疗卫生机构购买健康管理师、医务社工等承担家庭医生签约服务助理职能。各团队可参照广东省家庭医生式签约服务团队职责分工指引及运作流程（粤卫办（2016）47号）加强分工协作。3 .完善家庭医生培养培训体系。贯彻落实广东省人民政府办公厅关于印发广东省改革
4、完善全科医生培养与使用激励机制实施方案的通知（粤府办（2018）23号），完善家庭医生培养培训体系。十四五期间，遴选30间广东省家庭医生培训示范基地，各地可参照遴选，重点加强全科理念和实用技能培训，有针对性地提供康复、心理、营养等专科培训，保障全省家庭医生每35年参与一次规范化集中培训，及时更新知识技能。充分发挥专家、学（协）会作用，充分利用各种社会资源，开展免费送教下基层的公益继教活动，提升基层全科医生岗位水平。4 .支持社会力量开展签约服务。鼓励各地结合实际，做好政策引导支持，在签约服务费、医保报销、服务项目、转诊绿色通道等方面，允许符合条件的社会办医疗机构享受与政府办医疗机构的同等政策，
5、满足居民个性化、多元化健康服务需求。将工厂、学校等功能社区内有意愿的社会办医疗机构纳入家庭医生队伍培训，建立绩效评价机制,根据社会力量提供签约服务的数量和效果给予相应补助，对签约服务考核不合格的单位建立退出机制。（二）丰富签约服务内涵。1.基本医疗。各地要按照国家卫生健康委、国家中医药管理局乡镇卫生院服务能力标准（2022版）社区卫生服务中心服务能力标准（2022版）和村卫生室服务能力标准（2022版），加强基层医疗卫生机构标准化建设，提升家庭医生开展常见病、多发病诊疗及慢性病管理能力。提供康复、医养结合、安宁疗护、智慧诊疗等服务的需具备相应资质。十四五期间开展家庭医生工作站（室）创建工作，推
6、动服务模式优化，将服务触角延伸到社区。2合理用药。落实医保药品目录药品配备和使用管理政策，落实基本药物目录管理等政策，加强基层医疗卫生机构与二级以上医院用药目录衔接统一,进一步适应签约居民基本用药需求。县域医共体（医疗集团）内实现统一药品供应目录、统一药品采购配送、统一短缺药品/供应不稳定急（抢）药品储备调剂，保障基层医疗机构药品供应。为符合条件的签约慢性病患者可开具412周长期处方,到2025年，全部乡镇卫生院和社区卫生服务中心均应提供长期处方服务。深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动，定点基层医疗卫生机构将两病患者纳入规范化管理的，应同步为其办理门特审核确认手续。3 .
7、健康管理。对签约居民提供基本公共卫生服务项目和其他公共卫生服务，推进居民电子健康档案随身查询、务实应用、互联共享,提高居民获得感和满意度。通过电话、微信、QQ、互联网平台、面对面等多渠道，为签约居民提供健康评估、健康咨询与指导、健康宣教、就诊指导、心理疏导等，密切签约双方关系，优化健康教育和健康管理服务模式。以高血压、糖尿病、肺结核等病种为切入点，建立家庭医生连续健康管理服务模式。4 .上门服务。坚持“适宜、可及、安全、有效”原则，结合基层医疗卫生机构实际，根据服务对象年龄、罹患疾病和残疾情况等因素,分类提供预约上门巡诊服务，加强医疗质量监管，确保医疗安全。现阶段服务对象主要包含符合家庭病床建
8、床条件的居民、65岁以上失能失智行动不便的老年人、一级和二级肢体残疾人、行动不便或卧病在床的特困人员等确有需求的人群。服务内容主要包含上门巡诊、治疗、随访、康复、护理、安宁疗护、健康指导及家庭病床等服务。5 .优先转诊。县域医共体、城市医疗集团（医联体）成立双向转诊管理中心，统筹医共体、医疗集团（医联体）内病人上下转诊闭环服务的具体协调事务，优先为签约居民提供转诊服务，对急危重症简化转诊流程。完善双向转诊制度，重点畅通向下转诊通道，明确病人出院、转诊标准和交接流程。强化牵头医院的主体责任，确保医联体内不同医疗机构医疗、康复和护理服务的同质化，关注和改善患者健康结局，相关情况纳入医共体、医疗集团
9、（医联体）考核指标。6 .中医药服务。实施广东省基层中医药服务能力提升工程“十四五”行动计划，100%的社区卫生服务中心和乡镇卫生院完成中医馆设置，加强15%的中医馆内涵建设，提升服务能力。探索在10%的社区卫生服务站和村卫生室设置“中医阁”，改善诊疗环境。普遍将中医药服务纳入签约服务内容，加强签约团队中医药人员配置，鼓励家庭医生（团队）掌握和使用针刺、推拿、拔罐、艾灸等中医药技术方法，提供中医治未病和中医康复服务，针对高血压、糖尿病等慢性病优化中医药健康管理服务内容，不断提高提高老年人和儿童中医药健康管理率。7 .基层首诊。家庭医生应通过日常诊疗服务加强与签约居民和家庭成员的联系，引导签约居
10、民逐步形成到基层医疗卫生机构首诊的就医习惯。进一步推进预约诊疗，基层医疗卫生机构加强信息化支撑,将挂号平台与签约团队链接，以便签约居民首选签约家庭医生问诊。对签约居民可积极推广采用信用支付、诊间结算等方式，整合就医付费环节，实行一站式结算，减少排队等候次数和时间，体现签约服务的便利性。（三）优化签约服务模式。1 .协议对象和期限。家庭医生签约服务协议应根据服务对象的需求列出服务清单，明确签约双方的责权利。现阶段，签约对象主要包含居民个人、家庭，鼓励探索与党政机关、企事业单位、产业园区、商务楼宇等功能社区签约。签约服务对象为家庭、功能社区的，需根据个体健康需求，细化签约服务，并通过信息化手段避免
11、重复签约。服务协议有效期可为1年、2年或3年，并与医保政策实施周期相衔接。连续签约2次的居民，允许各地建立自动续约模式，减轻基层签约负担。2 .医防融合。发挥全科医学的特点和功能，以预防为主，优化流程，将基本公共卫生服务项目中的重点人群健康管理融入签约服务全过程，加强家庭医生同公共卫生人员的服务协同，明确家庭医生团队需承担针对家庭和个体的健康教育和促进、全民健康生活方式提倡等公共卫生职能，将健康处方纳入家庭医生处方内容，为签约居民提供整合型医疗卫生健康服务。3 .全专结合。根据签约居民健康需求，通过符合能力的专科医生参与签约服务、家庭医生优先转诊专科医生等形式，为签约居民提供“一站式”全专结合
12、服务，加强全科和专科的协作，提高签约服务的连续性、协同性和综合性。县域医共体应建立利益共享的激励机制,构建“总院+分院”“专科+全科”“全县域运作、上下贯通”的县域医疗卫生协同一体化服务模式。4 .组合签约服务。各地市要组织城市医联体（医疗集团）、县域医共体牵头医院与基层医疗卫生机构建立对口关系，为居民提供家庭医生组合式签约服务。通过对口支援、科室共建、人才下沉、多点执业、联合门诊、联合病房等途径，促进牵头医院优质医疗资源下沉,与辖区基层医疗卫生机构共同做好家庭医生签约服务，拓宽家庭医生服务来源。加强紧密型县域医共体（医疗集团）总药师制度建设，构建规范化、垂直化、同质化医疗机构药学管理服务体系
13、。5 .互联网+签约服务。各地基于区域全民健康信息管理平台，搭建家庭医生服务信息系统，打破不同医疗卫生机构间健康管理孤岛、诊疗记录信息壁垒和支付政策障碍，推广应用人工智能等新技术，逐步实现线上为居民提供签订协议、健康咨询、健康教育、智能问诊、慢病随访、双向转诊等服务。有条件的地区建立家庭医生智能工作站。2025年前，建立全省统一的家庭医生签约服务管理平台，打通签约和履约信息，规范服务行为，加强评价监管。6 .重点人群。要将老年人、孕产妇、06岁儿童、残疾人、脱贫人口、纳入计划生育家庭特别扶助制度的独生子女伤残或死亡家庭的夫妻以及高血压、糖尿病、结核病和严重精神障碍患者等作为签约服务重点人群，优
14、先签约、优先服务。逐步将脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户、特困供养人员、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭等群体纳入签约服务优先人群范围，重点做好慢病规范管理和健康服务。有条件的地区逐步将血脂异常、慢阻肺病、职业病患者和三级以上计划生育手术并发症人员等有需要的群体纳入优先签约服务对象。7 .融入社区综合服务。充分发挥村（居）公共卫生委员会的作用，依托社区综合服务设施、社区公益用房等资源，在有条件的地区建设“健康e站”“健康小屋”；为签约居民提供便捷的健康筛查、健康监测等服务；有条件的地区借助互联网+技术引进常规穿戴设备进家庭、实施慢病在线复诊、医保报销、送药到家、健康管理等系列服
15、务，为签约居民提供更加个性化、精细化服务，不断提高居民对签约服务的获得感和满意度。8 .赋能赋权家庭医生。统筹区域优质医疗卫生资源，将辖区医疗机构部分专家号源、住院床位、预约设备检查等医疗资源交由基层医疗卫生机构的家庭医生管理支配，经家庭医生转诊的居民可优先就诊、检查、住院，增加签约服务吸引力。到2023年，医联体或医共体二级及以上医院给基层医疗卫生机构预留30%号源，以后逐年提高号源投放比例，对确需转诊的签约居民予以满足。医联体内二、三级医院对转诊签约患者提供优先就诊服务，省级临床重点专科要向基层医疗卫生机构家庭医生提供充足专家号源。（四）完善保障机制。1 .规范家庭医生签约服务包。家庭医生
16、签约服务包分为基本服务包（含基本医疗服务项目、基本公共卫生服务项目）及个性化服务包，实行分类签约、有偿签约、差别化签约。各市卫生健康部门会同医保部门、人力资源社会保障、财政部门结合本地区实际，在省公布实施的医疗服务项目范围内，结合当前基本公共卫生服务内容，参考广东省家庭医生签约服务包（第一批）（粤卫函（2016）1279号），制定本地家庭医生签约服务包管理办法，合理确定本地家庭医生签约服务包的类别、服务项目和相应家庭医生签约服务费标准。2 .明确服务包收付费机制。各地根据广东省家庭医生签约服务包收付费的指导意见（粤卫（2016）I1.1.号）细化签约服务包收付费机制，根据服务内容确定签约服务包收费标准，对已签约服务包的，除按规定收取年签约服务费外，不得另行收取其他费用。家庭医生签约服务费由医保基金支付、基本公共卫生服务经费和签约居民付费等分担，有条件的地方财政可予以适当支持。3 .建立健全激励和促进机制。原则上将不低于
